[竞争性谈判]大学生创新创业教育内涵建设提质升级第02包视频处理器、交互智能平板等合同备案

序号

货物名称

品牌型号/服务内容

详细配置及主要技术参数（服务具体要求）

数量

单价(元)

小计金额(元)

*

接收卡

型号：******

*、高灰阶高刷新：通用芯片，高灰阶、高刷新、高性能；*、逐点亮度校正：校准每*颗灯的颜色，消除多批次 *** 间的亮色度差；*、无限面积带载：独有的级联和同步技术，超大带载稳定可靠，不黑屏、不抖动、不抽帧；*、完美异型支持：任意走线、任意抽点、任意插点、并且轻松带载；*、低灰丰富细腻：*级起辉、***** 灰度，令显示屏的图像无比细腻；*、单卡自带最低*个、最高**个 *****接口，输出****数据** -**组；*、单卡输出串行数据**组；*、单卡带载像素为***×***；*、支持配置文件回读；**、支持网线通讯状态检测；**、支持超宽带工作电压：***.**~**；**、支持 ** *.**~** 超宽工作电压，有效减弱电压波动带来的影响；**、支持电源反接保护电路可正常工作。**、所使用产品的接收卡与视频处理器为同*品牌。质保*年

**

***

****

*

***显示屏

型号:**.*

*、像素间距：≤*.***；*、模组尺寸(长×高)：≤*****×≤*****；*、模组分辨率(长×高)：≥***像素×≥**像素；*、面积像数点密度：≥******点/平方米；*、屏体尺寸: 长≥*.**米,高≥*.**米（无框尺寸）；*、像素点: 长≥****,高≥****；*、灯芯封装：表贴封装；*、亮度调节方式：手动/自动/程控；*、控制方式：同步映射控制；**、控制距离：超*类双绞网线,超过***米使用光纤传输；**、软件接口：******* ** /*/*/**；**、单元板芯片类型：高刷单元板；**、连续工作时间：≥*×*****，支持连续不间断显示；**、寿命典型值：≥******小时；**、平整度：≤*.****；**、最大亮度：≥*****；**、最大功耗：≤****/㎡；**、水平视角：≥***度；**、垂直视角：≥***度；**、亮度均匀性：≤*.**%；**、灰度等级:≥*****级；**、刷新频率：≥******；**、负载变化率：≤*.**%；**、阻燃测试：*-*；**、高温试验：**℃，通电工作**；**、低温试验：*℃，通电工作**；**、湿热负载试验：温度**℃，湿度**%，通电工作**；**、振动试验：振动频率***~****~***等测试；**、高清播放技术：采用抗消隐设计，无“毛毛虫”“鬼影”跟随现象支持单点亮度和色度校正；管理软件：*、场景拆分管理：可对*个容器进行任意拆分，能控制窗口大小对单个视图可进行属性设置、更换等操作；*、大屏幕仿真技术：在场景编辑器中可看到大屏幕方案的架构效果；*、多元内容展示：可展示包括图片、网页、文本文件、行情数据、*****、视频、***、*****表格等数据内容；*、时钟应用显示：可进行倒计时、数字时钟展示；*、独立管理：针对拆分之后的每个单元屏幕均能实现独立切换、编辑管理；*、快捷切换：置顶功能实现展示方案快捷覆盖切换；*、实时联控：在控制端进行的操作可在大屏幕进行同步显示；*、数据预览：本控制系统具备在线预览工程，不同规格电子屏幕显示在线模拟显示所编排特技效果。方便用户修改，达到预期效果。质保*年

**.**

****

******

*

视频处理器

型号：*****

*、输入接口：*×*****.*，*×***，？*×**-***（**+****）选配；*、输出接口：** 路千兆网口，最大带载***万像素（单台设备输出最大宽度*****，高度****）；*路*****.* 输出接口（可用作输出预监或视频输出)；*、音频输入输出：支持 **** 伴随音频输入，支持*.*** 独立音频输入，支持*.*** 独立音频输出，支持通过多功能卡进行音频输出；？*、低至*帧延迟输出：在低延迟开关开启、输入源同步开启，输入源到接收卡之间的延时可减少至*帧；*、*个图层：图层大小和位置可单独调节，图层优先级可调整；*、强大视频处理能力：搭载画质处理技术，支持输出画面无级缩放，支持*键全屏缩放，支持输入源任意截取；？*、画质调整：支持输入画质管理，包括亮度、对比度、饱和度和色度调整；？*、多场景保存和调用：支持**个自定义场景；*、热备份：支持设备间备份，支持网口间备份；？**、同步输出：支持使用内部输入源作为同步源，保证输入输出画面同步。 **、支持逐点亮色度校正：配合 *******和校正平台，对每个灯点的亮度和色度进行校正，有效消除色差，使整屏的亮度和色度达到高度均匀*致，提高显示屏的画质；**、前面板直观的***显示界面，清晰的按键灯提示，简化了系统的控制操作；**、支持丰富的媒体素材，如图片、视频、文本、时钟等；**、现场同步技术，画面无缝同步切换，无黑场、无延时；**、所使用产品的接收卡与视频处理器为同*品牌。质保*年

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*

交互智能平板*

型号：******

*.整机采用全金属外壳*体设计，外部无任何可见内部功能模块连接线。*.整机屏幕尺寸≥**英寸，采用 ***超高清*** 液晶屏，显示比例**:*，具备防眩光效果,屏幕图像分辨率达*********。*.玻璃表面硬度≥**。*.整机具有护眼功能，可通过前置面板物理功能按键*键启用护眼模式。*.设备支持通过前置物理按键*键启动录屏功能，可将屏幕中显示的课件、音频内容与老师人声同时录制。*.整机内置非独立的高清摄像头，可拍摄不低于 *** 万像素数的照片。*.整机内置摄像头（非外扩），**通道下支持通过视频展台软件调用摄像头进行*维码扫码识别。*.摄像头对角角度≥***°。）*.整机内置非独立外扩展的阵列麦克风，可用于对教室环境音频进行采集，拾音距离≥***。**.内置摄像头、麦克风，无外接线材连接，无可见模块化拼接，未占用整机设备端口。**.整机内置 *.* 声道扬声器，前朝向 ***中高音扬声器 * 个，后朝向 *** 低音扬声器 * 个，额定总功率 ***。**.**-**和**热点工作距离≥***。**.支持远程巡课应用。**.整机具备至少*个前置按键，实现老师开关机、调出中控菜单、音量+/-、护眼、录屏的操作。**.支持锁定屏幕触摸和整机前置按键，可通过遥控器、*指长按屏幕*秒、软件菜单（调试菜单）实现该功能，也可通过前置面板的物理按键以组合按键的形式进行锁定/解锁。**.整机内置专业硬件自检维护工具（非第*方工具），支持对触摸框、**模块等模块进行检测，针对不同模块给出问题原因提示。**.支持同*支红外笔笔头、笔尾书写不同的颜色，且颜色可自定义。**.外接电脑设备连接整机且触摸信号连通时，外接电脑设备可直接读取整机前置***接口的移动存储设备数据，连接整机前置***接口的翻页笔和无线键鼠可直接使用于外接电脑。**.嵌入式系统版本不低于********.*，内存≥***，存储空间≥***。**.支持传屏功能，可以将外部电脑的屏幕画面通过无线方式传输到整机上显示。**.支持智能*盘锁功能，整机可设置触摸及按键锁定，锁定后无法随意自由操作，需要使用时插入*** ***可解锁。内置电脑：*.***≥***.内存≥*** ***。*.硬盘≥*****固态硬盘*.采用按压式卡扣，无需工具就可快速拆卸电脑模块。*.**模块可抽拉式插入整机，可实现无单独接线的插拔。*.电脑模块的平均无故障时间（****）≥******小时。*.具有标准**防盗锁孔，确保电脑模块安全防盗。互动教学：*、公网连接：不需借助任何外接设备，在公网环境下即可支持学生端手机、平板同教师端进行连接。 *、扫码连接：支持学生端通过输入连接码和扫描*维码两种方式，进入课堂，同步完成考勤签到。 *、互动反馈系统：具备公网互动反馈功能，将所有学生端和教师端连接*起构建成互动反馈系统，在系统里面教师可以单选，多选，判断，观点，抢答，抽选，提问箱，文件下发，批注下发。 教师端*、统计考勤：互动反馈系统支持无感考勤功能，学生连接成功后名字可显示在签到列表上，签到列表实时统计已签到人数，并查看未到的人员。 *、班级创建：支持老师主动创建班级，创建成功后，每次登录教师端即可直接进入班级列表，选择班级进入课堂。 *、互动答题系统：支持课中互动反馈系统，提供单选、多选及判断题功能，可*键下发答题指令，支持*次下发多道题目，最多可下发**道题目，学生作答结果实时显示。支持切换柱状图按全班或分组答题结果展示，以提供小组间作答对比。 *、抢答抽选：互动反馈系统支持抢答、抽选功能，活跃课堂氛围。*、观点云词：互动反馈系统支持主观观点收集功能，支持学生们自主提交不多于***字的观点评论，并自动生成班级关键词云，点击关键词可查看对应学生名单和具体评论信息。*、学情报告；互动反馈系统在上课结束后支持实时生成课程报告，课堂报告支持查看签到人数，课堂互动总数，平均参与度，提问个数，支持查看考勤详情，互动详情和提问详情。 资料分发 *、资料下发：支持教师端*键下发资料到全体学生端，并且支持撤回功能。下发的资料支持的文件多样，包含但不局限于以下格式：音视频格式，文档格式，图片格式。*、课堂答疑：教师端在连接状态下可实时接收到来自学生的提问，提问内容可根据老师操作自动判断为已读或者未读，并且支持问题放大全屏查看。 *、批注分发：教师端批注功能支持在课中任意时刻对教师端内容进行批注，并且支持批注内容*键保存，自动上传到教师空间，同时发送到全员学生端。**、授课小工具：教师播放课件时，提供授课小工具，包括画笔、橡皮擦、板中板、放大镜和批注分享功能。 **、无线传屏：教师端工具栏支持无线传屏，点击开启无线传屏则打开传屏码，老师自带笔记本在互动教学软件输入传屏码即可进行无线传屏。**、课堂互动记录：互动教学软件支持查看课堂互动记录，随时调用课堂发生过的答题，抽选，抢答和观点几种课堂活动的记录进行回顾解答。学生端*、资料回顾：支持接收教师端下发的资料，并且可根据日历查找不同时间接收的资料。支持通过学生端在任意时间查看文件。*、资料收藏管理：支持学生端对文件内的资料进行收藏管理，收藏过后的资料可以快速索引到。*、上课提问：学生端在连接状态下，支持任意时刻发起提问功能，输入提问内容即可实时将问题反馈到教师端。 *、课堂动态：支持在课堂中记录课堂动态，包括老师下发的文件，老师课堂中的板书，课堂互动结果记录，课堂提问多种类型的记录； *、同步课件：当教师在全屏播放课件的时候，学生端也会同时播放课件，老师翻页学生端也会*起翻页，保证课堂课件同步展示；*、学习空间：学生端互动教学软件***上线学习空间，支持学生在学习空间查看老师上传在课程平台的课件，通知记录，笔记记录，作业记录等，学生可以对课件每*页的内容进行提问，收藏，做笔记；*、消息通知：学生端上线消息通知，互动教学软件***可以接受老师在教师课程平台发布的课程通知，并查看课程通知。小程序*、扫码连接：互动教学软件学生端小程序支持微信扫码加入课堂，方便快捷开启课堂互动；*、课堂互动：支持在小程序接收课堂答题互动，支持单选，多选，判断，抢答，观点多种类型的答题互动；*、课堂动态：支持在课堂中记录课堂动态，包括老师下发的文件，老师课堂中的板书，课堂互动结果记录，课堂提问多种类型的记录；*、课堂提问：支持在小程序发起课堂提问，教师端会有提问记录，方便老师对学生疑问进行解答；*、同步课件：当教师在全屏播放课件的时候，学生端也会同时播放课件，老师翻页学生端也会*起翻页，保证课堂课件同步展示。质保*年

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交互智能平板*

型号：******

*.整机采用全金属外壳*体设计，外部无任何可见内部功能模块连接线。*.整机屏幕尺寸≥**英寸，采用 ***超高清*** 液晶屏，显示比例**:*，具备防眩光效果,屏幕图像分辨率达*********。*.玻璃表面硬度≥**。*.整机具有护眼功能，可通过前置面板物理功能按键*键启用护眼模式。*.设备支持通过前置物理按键*键启动录屏功能，可将屏幕中显示的课件、音频内容与老师人声同时录制。*.整机内置非独立的高清摄像头，可拍摄不低于 *** 万像素数的照片。*.整机内置摄像头（非外扩），**通道下支持通过视频展台软件调用摄像头进行*维码扫码识别。*.摄像头对角角度≥***°。*.整机内置非独立外扩展的阵列麦克风，可用于对教室环境音频进行采集，拾音距离≥***。**.内置摄像头、麦克风，无外接线材连接，无可见模块化拼接，未占用整机设备端口。**.整机内置 *.* 声道扬声器，前朝向 ***中高音扬声器 * 个，后朝向 *** 低音扬声器 * 个，额定总功率 ***。**.**-**和**热点工作距离≥***。**.支持远程巡课应用。**.整机具备至少*个前置按键，实现老师开关机、调出中控菜单、音量+/-、护眼、录屏的操作。**.支持锁定屏幕触摸和整机前置按键，可通过遥控器、*指长按屏幕*秒、软件菜单（调试菜单）实现该功能，也可通过前置面板的物理按键以组合按键的形式进行锁定/解锁。**.整机内置专业硬件自检维护工具（非第*方工具），支持对触摸框、**模块等模块进行检测，针对不同模块给出问题原因提示。**.支持同*支红外笔笔头、笔尾书写不同的颜色，且颜色可自定义。**.外接电脑设备连接整机且触摸信号连通时，外接电脑设备可直接读取整机前置***接口的移动存储设备数据，连接整机前置***接口的翻页笔和无线键鼠可直接使用于外接电脑。**.嵌入式系统版本不低于********.*，内存≥***，存储空间≥***。**.支持传屏功能，可以将外部电脑的屏幕画面通过无线方式传输到整机上显示。**.支持智能*盘锁功能，整机可设置触摸及按键锁定，锁定后无法随意自由操作，需要使用时插入*** ***可解锁。内置电脑：*.***≥***.内存≥*** ***。*.硬盘≥*****固态硬盘*.采用按压式卡扣，无需工具就可快速拆卸电脑模块。*.**模块可抽拉式插入整机，可实现无单独接线的插拔。*.电脑模块的平均无故障时间（****）≥******小时*.具有标准**防盗锁孔，确保电脑模块安全防盗。互动教学：*、公网连接：不需借助任何外接设备，在公网环境下即可支持学生端手机、平板同教师端进行连接。 *、扫码连接：支持学生端通过输入连接码和扫描*维码两种方式，进入课堂，同步完成考勤签到。 *、互动反馈系统：具备公网互动反馈功能，将所有学生端和教师端连接*起构建成互动反馈系统，在系统里面教师可以单选，多选，判断，观点，抢答，抽选，提问箱，文件下发，批注下发。 教师端*、统计考勤：互动反馈系统支持无感考勤功能，学生连接成功后名字可显示在签到列表上，签到列表实时统计已签到人数，并查看未到的人员。 *、班级创建：支持老师主动创建班级，创建成功后，每次登录教师端即可直接进入班级列表，选择班级进入课堂。 *、互动答题系统：支持课中互动反馈系统，提供单选、多选及判断题功能，可*键下发答题指令，支持*次下发多道题目，最多可下发**道题目，学生作答结果实时显示。支持切换柱状图按全班或分组答题结果展示，以提供小组间作答对比。 *、抢答抽选：互动反馈系统支持抢答、抽选功能，活跃课堂氛围。*、观点云词：互动反馈系统支持主观观点收集功能，支持学生们自主提交不多于***字的观点评论，并自动生成班级关键词云，点击关键词可查看对应学生名单和具体评论信息。*、学情报告；互动反馈系统在上课结束后支持实时生成课程报告，课堂报告支持查看签到人数，课堂互动总数，平均参与度，提问个数，支持查看考勤详情，互动详情和提问详情。 资料分发 *、资料下发：支持教师端*键下发资料到全体学生端，并且支持撤回功能。下发的资料支持的文件多样，包含但不局限于以下格式：音视频格式，文档格式，图片格式。*、课堂答疑：教师端在连接状态下可实时接收到来自学生的提问，提问内容可根据老师操作自动判断为已读或者未读，并且支持问题放大全屏查看。 *、批注分发：教师端批注功能支持在课中任意时刻对教师端内容进行批注，并且支持批注内容*键保存，自动上传到教师空间，同时发送到全员学生端。**、授课小工具：教师播放课件时，提供授课小工具，包括画笔、橡皮擦、板中板、放大镜和批注分享功能。 **、无线传屏：教师端工具栏支持无线传屏，点击开启无线传屏则打开传屏码，老师自带笔记本在互动教学软件输入传屏码即可进行无线传屏。**、课堂互动记录：互动教学软件支持查看课堂互动记录，随时调用课堂发生过的答题，抽选，抢答和观点几种课堂活动的记录进行回顾解答。学生端*、资料回顾：支持接收教师端下发的资料，并且可根据日历查找不同时间接收的资料。支持通过学生端在任意时间查看文件。*、资料收藏管理：支持学生端对文件内的资料进行收藏管理，收藏过后的资料可以快速索引到。*、上课提问：学生端在连接状态下，支持任意时刻发起提问功能，输入提问内容即可实时将问题反馈到教师端。 *、课堂动态：支持在课堂中记录课堂动态，包括老师下发的文件，老师课堂中的板书，课堂互动结果记录，课堂提问多种类型的记录； *、同步课件：当教师在全屏播放课件的时候，学生端也会同时播放课件，老师翻页学生端也会*起翻页，保证课堂课件同步展示；*、学习空间：学生端互动教学软件***上线学习空间，支持学生在学习空间查看老师上传在课程平台的课件，通知记录，笔记记录，作业记录等，学生可以对课件每*页的内容进行提问，收藏，做笔记；*、消息通知：学生端上线消息通知，互动教学软件***可以接受老师在教师课程平台发布的课程通知，并查看课程通知。小程序*、扫码连接：互动教学软件学生端小程序支持微信扫码加入课堂，方便快捷开启课堂互动；*、课堂互动：支持在小程序接收课堂答题互动，支持单选，多选，判断，抢答，观点多种类型的答题互动；*、课堂动态：支持在课堂中记录课堂动态，包括老师下发的文件，老师课堂中的板书，课堂互动结果记录，课堂提问多种类型的记录；*、课堂提问：支持在小程序发起课堂提问，教师端会有提问记录，方便老师对学生疑问进行解答；*、同步课件：当教师在全屏播放课件的时候，学生端也会同时播放课件，老师翻页学生端也会*起翻页，保证课堂课件同步展示。质保*年

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优质大型室外音柱

型号：*-***

功能特点：*.外壳采用铝合金材料，配套可调节角度的支架，安装方便； *.*分频设计，防水扬声器，用在室内环境，也可以置放于户外； *.适用于学校、机场车站、游泳池等公共场所； 技术参数：*.额定功率：*** *.最大功率：**** *.输入电压：**/**** *.频率响应：***-***** *.重量：*.*** *.喇叭单元：*”** *.灵敏度：**** *.防护等级：****防水 *.尺寸**：***×***×*** 质保*年

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合并式功率放大器

型号：*-*****

功能特点：*.标准机柜式设计（**）,人性化的设计，考究的工艺，尽显高档气质；*.*路音源输入，其中*路标准线路信号，*路标准话筒信号；*.****具最高优先权，信号输入时自动默音；*.报警强制信号不受音量控制，以保证报警信号的有效性；*.各路输入具有独立音量调节，且总音量具有高音、低音调节及音量大小的控制；*.专业噪声门控制输出信号，保证背景音乐的静噪；*.*种功率输出方式：定压输出****，***和定阻输出*～**Ω；*.机器设有电平指示，过载、过热等自我保护；*.设备具有良好的短路、过载、过热等自我保护；*.系统有安全隐患的超低频成份；技术参数*.输出功率：****； *.输出方式：***，****，*-**Ω；*.输入灵敏度/阻抗：*** *, *, *，*: ***/***Ω, 不平衡**端子输入；*.****, *: *****/***Ω, 不平衡***端子输入；*.输出灵敏度/阻抗：******/***Ω, 不平衡**端子输出；*.过载源电动势：*** *, *, *，*: &**;****, 不平衡***端子输入；*.*** *, *: &**;****,不平衡 ***端子输入；*.音调(低音)：±**** ** *****；*.音调(高音)：±**** ** *****；**.频率响应：**-*****(+***, -***)；**.信噪比：*** *, *, *，*: **** *** *, *: ****；**.总谐波失真：****时*.*%, */* 输出功率；**.默音功能：*** * 优先其他通道；**.通道串音衰减：≤****；**.散热：由前往后强制风冷，散热器温度**度时启动内置风扇；**.保护：过热, 过载&***;短路；**.电源：** ****/****；**.最大耗散功率：****；**.重量：****；**.尺寸(*×*×*)：***×**×*****；质保*年

*

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*段无线手持话筒

型号：*-****

功能特点：*.采用***超高频段，比传统的***频段干扰更少，传输更稳定；*.提供多达***组可选择频点,方便多套机器同时使用,轻松避开各种干扰*.先进的自动对频技术,使得发射机就会追锁接收机频率并调整*致,使用方便快捷 *.液晶***显示:频率频道、射频强度、静音、天线内部分极及菜单内各指标调节内容技术参数：*.频率范围：******-*******.调试方式：**(***)*.可调范围：******.信道间隔：*******.频率稳定度：±*.***%以内；*.动态范围：&**;******.最大频偏:±******.音频响应:****-*****(±***)**.综合信噪比：&**;*******.综合失真:≤*.*%质保*年

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极米** 投影仪

型号：**

**** *.*；**** *；自带热点标准分辨率************显示比例**:**；**:*；*:*最大兼容分辨率************质保*年

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会议桌

型号：**-***

************ *、面材：采用≧*.*毫米直纹***级木皮，木皮双面光滑平直，颜色、厚度均匀；木纹清晰、美观、颜色均匀、不易腐蚀 。 *、基材：环保型中密度板，甲醛释放量达到**级，符合国内环保要求；甲醛含量≤*.***/*，密度≥*****/**，静曲张度≥ **.****，吸水膨胀率≤*.*%.*、油 漆：**清面漆，苯小于*.*%，甲苯和*甲苯总和小于**%，游离甲苯*异氰酸酯小于*.*%漆膜丰满，漆膜坚硬耐磨、光泽高，高透明度，抗刮性良好、耐磨，光泽柔和、手感细腻、硬度高。 *. *金配件：锁具，路轨，门铰。质保*年

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木质讲台

型号：**-**

采用**级环保原木刨花板，甲醛释放量≤***/**** ，经耐酸碱，防虫、防腐等处理.面贴：优质进口*聚氰胺纸饰面,厚度*.***,具有耐磨、耐腐蚀、耐高温等特性；封边带：优质***封边带，厚度***，同色封边，抗紫外线*-*级（***检测）；甲醛释放量等符合*******-****和**/******-****）的环保标准。*、*金件：采用国内优质*金配件，合页配阻尼器，使用过程中无松动现象。锁具、门铰至少可承受**万次开合。抽屉*律使用无声滑道，附自闭带阻尼功能滑轨，抽屉导轨可承受滑动**万次以上

*

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办公椅

型号：**-**

*、整体框架美观大方,造型轻巧，曲线完美，充满活力和现代感，座面采用全网面包裹式设计，配有专用躺舒宝，方便午休。 *、单杆式操控底盘，将滑座、坐垫高低、椅背倾仰集中于*杆进行调整，操控更趋人性化，操作便捷，升降灵活，带档位锁定功能。*、可同步倾仰，多段锁定。*、椅座：***压力椅座（专利型）座垫可高低、深度调整。*、扶手：扶手可高低升降，扶手面可旋转角度，宽度及前后调整，**材质。*、*星脚：采用优质铝合金材料压铸而成，经过抛光处理，半径≥*****。黑色尼龙脚轮。*、躺舒宝：专用机构，可折叠，可伸展。 *、面料为黑色网布，耐磨性强，阻燃，抗色变，柔软度适中，经防污处理，清洁方便。 *、气压棒：采用优质气压棒，升降无声音，承受*****以上压力，行程**-*****，伸缩**万次以上没有漏气现象质保*年

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辅材

定制

定制 质保*年

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吉林省公共资源交易中心

（吉林省政府采购中心）

（加盖公章或合同专用章）

地址：长春市人民大街****号

需方：吉林建筑大学

（加盖公章或合同专用章）

地址：

法定代表人

或授权代理人

签字：

签字日期：

邮政编码：

供方：长春正佳实业有限公司

（加盖公章或合同专用章）

地址：

法定代表人

或授权代理人

签字：

签字日期：

邮政编码：

电话：

传真：

联系人：

开户银行：

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账号：

税号：