琼西北供水工程一标施工总承包项目“4·6”坍塌死亡事故调查报告

琼西北供水工程*标施工总承包项目“*·*”坍塌死亡事故调查报告

****年*月*日**时**分，位于儋州市国营农场***队，琼西北供水工程*标施工总承包项目长岭隧道**+***.*处。在施工过程中，掌子面突然坍塌，将正在施工作业*名工人掩埋，造成*人死亡。直接经济损失约***万元。

事故发生后，省政府高度重视，省政府副省长顾刚同志*月*日作出批示：“全力以赴救治。倒排*下施工流程。举*反*，查找漏洞，确保安全生产”。为查清事故发生经过和原因，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，*月*日，市政府成立了由市政府副秘书长江诗文任组长，市应急管理局局长吴壮海任副组长，市应急管理局、市水务局、市人社局、市公安局、市综合行政执法局、市总工会、市司法局和雅星镇政府等有关部门参加的琼西北供水工程*标施工总承包项目“*·*”坍塌死亡事故市政府调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组市检察院派员参加，同时邀请专家参与调查，提供技术支撑。

事故调查组按照“*不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定了事故的性质和事故责任；提出了对事故有关责任人和有关责任单位的处理建议；并针对事故原因及暴露的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范和整改措施。

*、事故基本情况

（*）工程项目概况

琼西北供水工程位于海南省西北部，范围主要包括儋州市，涉及部分白沙县，工程设计灌溉面积**万亩。工程渠线全长***.****，其中西干渠总长**.****。琼西北供水工程施工*标位于海南省儋州市国营**农场***队，为Ⅱ等大（*）型工程。行业主管部门为海南省水务厅。长岭隧洞位于西干渠新建段桩号**+***～桩号**+***，建筑物级别为*级，隧洞长*****，洞身纵坡为*/***。

（*）事故相关单位基本情况

*．海南省水利电力集团有限公司[联系方式]（建设单位，以下简称“省水利电力公司”）统*社会信用代码：******************；法定代表人：姜霞；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立于****年*月**日；地址：海南省海口市美兰区国兴大道***号全球贸易之窗**楼；经营范围：水利工程投资建设和运营管理。

*.勘察设计单位

（*）中水北方勘测设计研究有限责任公司，统*社会信用代码：******************；法定代表人：胡玉强；公司类型：有限责任公司；成立于****年*月*日；地址：天津市河西区洞庭路**号。经营范围：工程设计、测绘；地质勘查业；水利水电工程、建设工程勘察。资质等级为工程设计综合资质甲级和工程勘察综合资质甲级。该公司负责项目建设的勘察设计。

（*）江河水利水电咨询中心有限公司，统*社会信用代码：******************；法定代表人：陈建军；公司类型：有限责任公司（法人独资）；成立于****年*月**日；地址：北京市西城区*铺炕北小街*-*号。经营范围：水利水电工程咨询；水利水电的勘察、设计、工程承包。资质等级为水利行业甲级。该公司负责项目建设的勘察设计。

（*）海南省水利水电勘测设计研究院，统*社会信用代码：******************；法定代表人：庞庆庄；公司类型：有限责任公司（国有独资）；成立于****年*月**日；地址：海口市美兰区海府路**号。经营范围：大中小型水利水电工程设计、市政工程设计；工程勘察、物探、测绘。资质等级为水利行业甲级。该公司负责项目建设的勘察设计。

*.黄河工程咨询监理有限责任公司(监理单位，以下简称“黄河咨询监理公司”)统*社会信用代码：******************；公司类型：其他有限责任公司；法定代表人：曹丰生；成立于****年**月**日；地址：郑州市顺河路**号黄委会综合楼*层。经营范围：各等级水利水电工程监理。专业等级为水利工程施工监理甲级。公司成立海南省琼西北供水工程*标项目监理部，项目监理部组织机构建全，管理人员配备到位，负责项目建设的监理工作。

*.中国电建市政建设集团有限公司(施工总承包单位，以下简称“电建市政建设公司”)统*社会信用代码：******************；法定代表人：高宗文；公司类型：有限责任公司；成立于****年**月**日；地址：天津市华苑产业区榕苑路*号*-****。经营范围：水利水电工程。有安全生产许可证和建筑业企业资质证书，资质类别及等级为水利水电工程和市政公用工程施工总承包特级。该公司成立中国电建市政集团琼西北供水工程*标施工总承包项目部，项目经理部组织机构建全，项目管理人员配备到位，负责项目建设的施工。

*.海南鹭达建设工程有限公司(劳务分包单位，以下简称“鹭达建设工程公司”)统*社会信用代码：******************；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：林明妹；成立于****年*月*日；地址：海南省海口市龙华区龙昆南路润德广场铂领公馆****房。经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动施工专业作业。有安全生产许可证和建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程、水利水电工程、市政公用工程、机电工程总承包*级；地基基础工程、钢结构工程和环保工程施工专业承包*级。该公司负责项目隧洞开挖的劳务施工。

*.海口诚科工程检测咨询有限公司(工程检测单位，以下简称“诚科检测公司”)统*社会信用代码：******************；法定代表人郭胜平，公司类型有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本*佰万圆整；成立于****年*月**日；地址：海南省海口市琼山区凤翔东路***号河琴湾温泉别墅**幢。有水利工程质量检测单位资质等级证书，检测范围:岩土工程甲级、混凝土工程甲级、量测甲级、金属结构甲级、机械电气甲级，承担各类水利工程质量检测业务。该公司负责隧洞开挖检测工作。

*.海南鑫鹰爆破工程有限公司(以下简称“鑫鹰爆破公司”)统*社会信用代码：******************；法定代表人：付强刚；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：*仟万圆整；成立于****年**月**日；地址：海南省海口市龙华区林安智慧物流商城（*期）专业市场**栋****#，***#，***#，***#，*间铺*层、*层。经营范围包括爆破工程设计、施工、咨询和监理；市政工程，公路工程，环保工程，水利工程，水下爆破工程，水电工程。有爆破作业单位许可证（营业性），资质等级：*级；从业范围：设计施工、安全评估和安全监理。该公司负责项目隧洞爆破开挖工作

（*）项目承包基本情况

*.****年*月**日省水利电力公司与中水北方勘测设计研究院有限公司、江河水利水电咨询中心、海南省水利水电勘测设计研究院签订了《海南省琼西北供水工程勘察设计合同》。

*.****年**月*日省水利电力公司与黄河咨询监理公司签订了《海南省琼西北供水工程第*标段施工监理合同》，

*.****年**月*日省水利电力公司和电建市政建设公司签订了《海南省琼西北供水工程施工标第*标段施工总承包合同》，同时签订了《安全管理协议》。

*.****年*月**日电建市政建设公司琼西北供水工程*标施工总承包项目部与鹭达建设工程公司签订了《海南省琼西北供水工程施工标第*标段长岭隧洞（桩号**+***-**+***）工程施工劳务分包合同》，同时签订了《安全管理协议》。

*.****年*月*日电建市政建设公司琼西北供水工程*标施工总承包项目部与鑫鹰爆破公司签订了《爆破工程施工协议》。

*.****年**月**日电建市政建设公司琼西北供水工程*标施工总承包项目部与诚科检测公司签订了《海南省琼西北供水工程*标施工总承包项目长岭隧洞及改扩建段隧洞超前地质预报检测技术服务协议书》。

项目承包情况经事故调查组审核，未发现违法违规发包和转包的行为。

（*）事故发生单位安全管理情况

电建市政建设公司成立了琼西北供水工程*标施工总承包项目部，项目部管理人员具有相关执业资格。项目部成立了以项目经理为第*责任人的安全生产领导小组；设置了安全生产管理机构，配备了专职安全员管理人员，建立健全了生产管理规章制度和操作规程，签订了全员安全生产责任书；安全生产费用提取使用符合规定且满足安全生产需求；组织建立并落实了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查了本项目的安全生产工作，及时消除了生产安全事故隐患；对隧洞暗挖等危险性较大的单项工程编制了专项施工方案并通过专家论证；编制隧洞坍塌、防洪度汛等专项应急预案并组织了实战演练；组织制定并实施了本项目安全教育和培训计划；施工现场按规定设置了危险源告知牌；现场全部施工人员均经过严格的*级安全教育培训，考核合格后上岗作业；各种特种作业人员均持证上岗；作业前项目部进行了详细的安全技术交底。

*、事故发生经过、事故伤亡和直接经济损失情况

（*）事故发生经过

****年*月*日**时*分，支护施工班组刘小刚、杨颜章、周学彬、肖亮等*人进入隧洞，**时**分到达隧道**+***.*处掌子面后，班组长刘小刚对现场作业环境进行排查，确认掌子面处于安全稳定状态，下达作业指令。班组*人开展钢拱架支护安装准备工作。

**时**分，班组长刘小刚发现隧道**+***.*处掌子面有*星掉渣现象，立即呼喊其他人员立即撤离，此时掌子面突然坍塌，靠近掌子面*侧的周学彬未能及时撤离，瞬间被坍塌土方掩埋，刘小刚等*人现场紧急施救并寻求救援。同时，正在进入隧洞的古绍艮听到呼声，立即寻求救援。

**时**分，现场人员立即报告项目部负责人并拨打***、***救援电话。  

（*）事故伤亡情况及直接经济损失

*.事件造成*人死亡（死者周学彬，男，**岁，*川乐山市人，鹭达建设工程公司钢拱架安装工），*人受伤。

*.事故造成直接经济损失***万元。

*、事故应急处置及评估情况

（*）事故信息接报及响应情况

*月*日**时**分，项目部负责人接到报告后，立即启动项目部隧洞坍塌专项应急预案，并向上级单位进行报告，省水利电力公司接到事故发生信息，立即成立应急工作小组，启动Ⅰ级应急响应，第*时间组织人员赶赴现场，开展应急处置工作。

项目负责人现场组织救援队*，指挥装载机和挖掘机进行现场坍塌土方清挖救援，同时在洞顶地面相应位置设置隔离警戒区，并指派专人进行实时安全监测。

（*）事故现场应急处置情况

事故发生后，项目部立即按照《隧洞坍塌专项应急预案》采取抢救处置措施，项目负责人现场组织救援队*，指挥装载机和挖掘机进行现场坍塌土方清挖救援，同时在洞顶地面相应位置设置隔离警戒区，并指派专人进行实时安全监测。现场人员拨打***、***进行报警急救。

**时**分，儋州消防救援支队指挥中心接到施工项目部现场人员报警后，立即调派云月路站、雅星专职站、特勤站出动共*辆消防车**名消防救援人员前往现场处置，同时通知市应急局、***指挥中心、***指挥中心*同前往处置。 **时**分，雅星专职队到达现场。经现场评估环境安全后，利用铁锹对被困人员进行营救。**时**分，云月路站和特勤站先后到达现场。**时**分，雅星专职队将被困人员救出，并转移至***急救车，由救护车送往市西部医院抢救。

（事故现场图片）

（事故现场救援图片）

（*）善后情况

*月*日**时**分，伤者经全力抢救无效死亡。

*月*日凌晨，电建市政建设公司应急工作小组成员*人*续到达施工现场，开展应急处置和善后工作。

*月*日下午，遇难者家属共*人到达儋州市，省水利电力公司、电建市政建设公司、项目部立即成立善后处置工作小组，安排专人负责后勤接待、心理疏导、情绪安抚、善后理赔等具体事宜。

*月*日上午，劳务分包单位负责人陈孝柱与家属周世昆（遇难者儿子）签订《安置补偿协议》，赔偿死亡赔偿金、丧葬费等共计人民币***万元，赔偿款全部赔偿到位。

*月**日上午，遗体完成火化；**时**分，遇难者家属*人乘坐国航******次航班离琼，善后处置工作完毕。

善后安抚工作以人为本、依法依规、合情合理，家属对因意外导致事故的事实认可，对善后处置工作表示满意，总体情绪稳定。本次事故未引发次生灾害，社会面无舆情发生。

（*）事故应急处置评估

从此事故应急救援处置情况看，事故的信息报送及时，各方积极响应，救援迅速有序，未发生次生、衍生灾害，善后工作细致，没有因处置不力而造成不良社会影响。

*、事故原因分析及性质认定

根据“儋州市琼西北*.*坍塌事故技术调查分析专家论证会”的结果对本次事故的原因分析如下：

隧洞线路经过地段（出事地段）为花岗岩分布，岩石风化不均*，风化层分布不均*，风化带不均*，风化带的厚度（宽度）、深度很不均*；地下水有孔隙裂隙层状水、带状水；带状的孔隙裂隙水赋存分布复杂，主要沿破碎带分布，富水性很不均*。全风化岩多呈弱透水性，在掌子面花岗岩全风化带基本未见渗水，所以坍塌发生前的检查观测记录未见渗水。因为围岩节理裂隙结构复杂，孔隙裂隙水分布不均匀，所以超前钻探也未能发现集聚水流，随着小股水的不断集聚，压力逐渐增加，局部土体有效抗剪强度降低，在自重应力及外水因素影响下造成掌子面土体抗剪强度快速下降，浸润土体结构改变粘聚力丧失，局部土体突然崩塌，连锁反应造成掌子面整体土体塌方，造成意外事故。因此可以判断：*、因为地下水在全风化岩的不规则分布造成现有的监测探测手段难以发现某些成带状分布的小股水；*、因为全风化岩的弱透水性，造成没有地下水的假象，同时又因为全风化岩遇水容易饱和，土体抗剪强度急剧降低及粘聚力丧失，局部土体突然坍塌，并产生连锁反应造成掌子面整体土体塌方。故此，本次事故是*次不可预见的小股水集聚造成风化岩突然失稳坍塌所引起的灾害。

依据勘察、设计、超前地质预报单位依规采取技术措施得出的地质结论，专家组认为这次事故属于不能预见的小股水集聚造成风化岩突然失稳坍塌的意外灾害。

根据市水务局《关于报送琼西北供水工程*标段*.*坍塌事故调查报告和技术调查分析报告的函》，事故调查组认定此事故性质是*起突发的不能预见的意外灾害造成的*般意外伤亡事故。

*、事故相关单位责任认定及处理建议

（*）电建市政建设公司成立了琼西北供水工程*标施工总承包项目部，项目部管理人员具有相关执业资格。落实了施工单位主体责任，建立健全并落实了全员安全生产责任制；制定并落实了安全管理规章制度及操作规程；设置了安全生产管理机构并配备了专职安全管理人员；安全生产资金的投入满足要求；落实了安全技术交底和安全教育培训工作；建立并落实了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，定期组织开展了安全检查和隐患排查治理工作；制定并实施生产安全事故应急救援预案；与鹭达建设工程公司签订了安全管理协议，明确了各自安全生产管理职责，督促了劳务分包单位落实安全管理职责等，已经履行了施工总承包单位的安全管理职责。

（*）鹭达建设工程公司相关资质符合要求；对新进场工人进行了班组级安全教育；组织班组开展了班前安全活动等，履行了安全管理相关职责。

（*）黄河咨询监理公司成立了项目监理部安全管理机构，分专业制定了监理安全管理岗位职责，监理人员具有相关专业职业资格；制定了各专业及安全监理实施细则，并按照实施细则进行巡视、检查、旁站；对施工单位报送的施工组织中安全措施及专项施工方案进行审查批复；建立并实施监理例会制度；组织施工现场安全周检查、专项检查、节假日检查，并定期进行现场危险源辨识和隐患排查，已履行了监理安全管理职责。

经事故调查组调查认定，施工总承包单位、劳务分包单位及监理单位在本次事故中均履行了本单位的安全生产管理职责。本着事故“*不放过”处理原则，建议由省水利电力公司按照合同条款相关约定对相关单位进行内部处理，处理结果报行业主管部门省水务厅和市安办备案；由市水务局约谈电建市政建设公司、鹭达建设工程公司和黄河咨询监理公司的主要负责人，约谈情况报市安委办。

*、总结事故教训，提出防范和整改措施

为了深刻吸取琼西北供水工程*标施工总承包项目“*·*”坍塌死亡事故教训，引以为戒、举*反*，切实加强施工安全生产管理，促进我市水利领域建筑施工行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：

（*）省水利电力公司要深刻吸取此次事故教训，强化人民至上和生命至上的安全理念，切实落实本单位安全生产主体责任，加强对琼西北供水工程各总包单位的安全生产工作统*协调和管理，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》中相关要求，预防生产安全事故的发生。

（*）电建市政建设公司要深刻吸取此次事故教训。进*步梳理完善各项安全生产防范措施，*是加强对危险性较大单项工程的安全管控，提高对地质条件复杂等因素易引发意外事故发生的科学预判能力；*是加强复杂地质条件下安全风险的技术、安全防护及应急措施的落实，继续严格按照规范标准及经专家评审的专项施工方案组织现场施工；*是项目部立即组织开展安全生产大检查，开展安全警示教育，排查安全隐患，对施工队*及人员审核、门禁出入、安全教育、持证情况、现场作业风险管控、安全交底、工作票执行等情况进行重点检查，预防生产安全事故的发生。

（*）市水务局要进行深刻反思，开展事故警示教育，进行深入细致安全大检查，排查全市所在建水务项目的安全隐患和文明施工等问题，采取有效措施及时督促施工单位进行整改，预防生产安全事故的发生。

（*）政府相关部门应加强监管。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进*步履行好安全监管职责，督促行业内、辖区内的生产经营单位认真执行国家有关安全生产的法律法规，履行安全生产的主体责任，及时消除各类隐患，预防类似事故发生。

琼西北供水工程*标施工总承包项目

“*·*”坍塌死亡事故调查组

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