海军安庆医院医保智能审核系统采购项目公开竞争谈判公告

系统名称

功能模块

技术参数

医保风险预警与防范

平台

数量：*套

医保行为智能预警

*、入院登记工作站

对医保规定的不合理入院行为进行拦截提醒，如分解住院、频繁住院等医保大数据分析得出的不合理入院行为。

★*、医生工作站医嘱/处方审核

系统预置医保审核规则知识库和临床医学知识库，提供诊疗过程医嘱相关审核规则，如药品类主要包括超适应症、限*线用药、限病种用药、进口耗材、限年龄用药、限性别用药等；检查类包括适应症、材料与治疗项目不符、项目超频次、项目内涵等；治疗类包括抗菌药物的选择、项目超频次、项目超数量、项目限性别等。支持医院根据医保政策要求，自行动态补充配置新规则。

★*、护士工作站审核

对接护士工作站，按照医院规则库，对患者所有计费项目进行审核，对分解收费、重复收费、超物价收费、冲突性收费、无关联性收费等不合规计费行为进行实时提醒。

*、出院预结算审核

在患者预结算出院前对患者住院期间所有费用进行*次审核，实现“*合理*规范”审查，即合理用药、合理检查、合理治疗和规范收费的审查。

医疗费用智能审计

病例审核结果查看

对预警结果进行在线查看，如智能审核病例中不合理的收费行为、项目和费用，包括不合理的检查、用药、诊疗和收费方式等。

指标监测与大数据分析

*、医疗行为指标实时监测

监测补偿金额占比、违规金额占比、药占比、检查占比、耗材占比等指标信息。

*、机构违规情况分析

对本机构的不合理费用进行分析，包括违规费用排名前*的科室、医生、项目等信息展示。

*、违规规则分析

对各审核规则下的违规金额统计。

*、次均费用分析

对患者次均费用统计分析，包括排名前*的科室、病种次均费用展示。

*、自定义查询

支持定义预警规则、预警项目、科室预警情况、医生预警情况以及医保高频审核的质子泵抑制剂、抗肿瘤药物、医保限制性用药等主题查询统计。需支持自定义报表的快速实现，无需升级即可使用。

预警拦截分析

*、提醒日志

对本机构所有的违规项目提醒进行记录并做结果展示，包括项目名称、违规描述等。

*、提醒项目分析查询

对本机构所有的违规项目提醒次数、金额等进行统计记录并做结果展示。

知识库管理

为保证平台审核结果的的权威性、提升审核结果的时效性，平台内置了权威的临床诊疗规范知识库、合理用药知识库、医疗卫生行业常用分类标准和地方医疗卫生与医保政策知识库。具体介绍如下：

*、诊疗规范知识库

主要来源于最新版《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《临床路径（国家卫健委）》、《国家处方集》、以及其他涉及医保需要比对的国家权威性文件等，并能根据国家文件进行实时更新。

★*、合理用药知识库

系统需内置常用西药、中成药和中草药的药品适应症、用法用量和限用条件等信息，并配套相应厂商提供的药品说明书。主要来源于最新版《中华人民共和国药典》、《中国医师药师临床用药指南（卫生部合理用药专家委员会）》、《抗菌药物临床应用指导原则（国家卫健委）》、《中国医师药师临床用药指南》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物》、《国家基本药物处方集》，以及其他涉及医保需要比对的国家权威性文件等，并能根据国家文件进行实时更新。

★*、医疗卫生行业常用分类标准

最新版《疾病分类与代码国家医保版》、《手术操作分类代码国家医保版》、《基本医疗保险药品目录》、《医疗服务设施价格目录》、《中医疾病与症候分类》等，以及其他涉及医保需要比对的国家权威性文件等，并能根据国家文件进行实时更新。

*、地方医疗卫生政策

最新的当地医改、医疗卫生健康相关政策和规范等，并能根据国家文件进行实时更新。

*、本地医保政策库管理

国家和当地的医改以及医保政策，如国家抗生素分级使用标准和重点监控药品目录、辅助用药目录等，并能根据相关文件进行实时更新。

智能监控规则库管理

★*、无医嘱收费预警

按照医院自定义规则，通过内置***自然语言理解技术，对医嘱信息进行结构化分析，与护士计费项目进行智能比对，对于无医嘱收费项目进行智能预警提醒，并能根据相关文件进行实时更新。

★*、漏收预警规则

结合当地医保政策，按照医院自定义规则，对于允许收费的项目，医院护士计费过程中漏收的现象进行预警提醒，并能根据相关文件进行实时更新。

★*、医保管理类规则库

结合当地政策对现执行的医保政策进行梳理形成相应的规则，包括但不限于重复收费；频繁入院；包括医保药品及医疗服务设施限儿童、新生儿、住院、险种、特定项目和医疗类别等限制支付；低标准入院；频繁就医等。并能根据相关文件进行实时更新。

★*、临床诊断规则库

按照卫健及医保要求，包括但不限于疾病症状审核、疾病症状与诊断关系审核、疾病症状与禁忌药品关系审核、诊断与性别的关系审核、诊断与年龄关系审核等，并能根据相关文件进行实时更新。

★*、药品规则库

药品规则库主要包括但不限于特殊人群用药安全规则（儿童、老年人、哺乳期、妊娠期、驾驶员、肝肾功能不全）、药理作用审核、用法用量审核、注射剂配*禁忌审核、中药饮片用量审核、中药饮片**反**畏审核、重复用药审核、联合用药禁忌审核、药品剂型与用药途径审核、药品禁忌症审核、药品适应症审核、药品不良反应提醒、抗生素医院分级管理、抗生素医师分级管理、药品限性别维护等药典知识的规则化，并能根据相关文件进行实时更新。

★*、诊疗项目规则库

包含但不限于：项目限儿童审核、项目限性别审核、项目使用时间超合理上限审核、物理治疗项目执行频次审核、检查项目执行频次审核、耗材与诊疗项目依赖关系审核、项目与项目间依赖关系审核、项目与项目间排斥关系审核、项目限科室审核、材料限科室审核、项目禁忌症审核等规则，并能根据相关文件进行实时更新。

★*、耗材规则库

耗材规则库包括但不限于：项目限数量审核、项目限诊疗审核、项目限手术审核、项目与项目间依赖关系审核、项目与项目间排斥关系审核、耗材限科室审核、项目禁忌症审核等规则，并能根据相关文件进行实时更新。

★*、手术操作规则库

包括但不限于疾病症状与手术关联、手术切口与抗生素关联、手术操作与耗材的关系维护、手术操作与性别的关系维护、手术操作与年龄的关系维护等，并能根据相关文件进行实时更新。

*、单病种规则库

包括但不限于依据单病种维护的价格、单病种与药品维护、单病种与诊疗维护、单病种与手术维护进行治疗方案以及价格审核，并能根据相关文件进行实时更新。

**、临床路径规则库

依据卫健委公布的临床路径，包括但不限于对住院天数、护理级别进行审核，并与药监局药品目录、全国医疗服务价格项目规范中提供的诊疗项目、标准诊断信息进行关联审核，并能根据相关文件进行实时更新。

★**、医保****/***规则库

依据国家及本地医保****/***政策和医院自定义规则，包括但不限于：对****/***病种种类、分值、金额等与医疗数据进行关联审核，并能根据相关文件进行实时更新。

★**、医保基层病种规则库

依据国家及本地医保基层病种政策和医院自定义规则，包括但不限于：对医保基层病种与医疗数据进行关联审核并能实时提醒，并能根据相关文件进行实时更新。

★**、医院自定义规则库

根据医院需求，制定基于医院自身政策的自定义规则库，包括但不限于与医疗数据进行关联审核，并能根据相关文件进行实时更新。

★**、规则配置管理

根据医院需求，包括但不限于根据监管预警规则自定义相关参数，比如违规等级、是否扣款、是否开启等，并能根据相关文件进行实时更新。

公共接口管理

根据采购人需要免费与当地卫生健康信息平台、医保结算系统和医疗机构***等信息系统进行数据交互和共享。

支撑环境

*批

操作系统

数量：*批

与系统配套的**位企业级操作系统（如** ******* **********数据中心版等，数量要求至少满足本次所需的*台以上虚拟服务器的应用授权）。

数据库系统

数量：*批

与系统配套的正版**位大型企业级数据库，如********等。本次要求提供不低于*颗物理处理器的授权。

数据库集群软件

数量：*套

与系统配套的类似于***的正版数据库集群软件，本次要求提供不低于*颗物理处理器的授权，实现多******或*个******多个*****的数据库集群。

系统集成

完成本项目相关设备的安装调试，以及软硬件系统的对接、测试与联调,包括第*方系统对接此系统的接口费用。

运维能力

要求

中标人须提供承诺书：

*、在与采购方约定的时间内完成个性化审核规则等需求的现场整理和*次开发。若发生延期，则每延期*天自愿减少合同价格的**%。当延期达到*天时自愿离场并无条件解除协议，同时采购人有权没收投标保证金或履约保证金并将其打入诚信黑名单。

*、中标人须为平台的软件提供至少*年免费质保服务和培训服务，所有质保费用均已包含在投标报价中。在质保期内，软件须提供免费升级服务。质保期满后，应提供优先的有偿售后服务，具体维护费用由中标人与招标人另行协商，服务响应要求与质保期内*致。

*、中标人须设有*×**小时***客户服务电话，负责解答采购人在平台使用中遇到的问题，及时提出解决问题的建议和操作方法。

*、售后服务响应时间：如系统出现故障，电话响应或远程协助无法解决时，中标人必须在接报修电话后*小时内到现场并解决问题。

*、中标人所提供的软件在维保期内，免费提供所有接口对接服务（包含对接第*方系统和第*方系统接入）。

*.维保期内均免费更新、升级所有系统功能和规则库。

医保报表查询

以下数据均能实时查询（可选择时间段），可导出形成*****表格

*、医保入院病人信息查询

按时间统计各科室医保病人入院情况，内容包括：科室名称、**号、姓名、次数、参保类型、参保地区、性别、入院时间、入院诊断、通讯地址

*、医保在院病人信息查询

 实时查询各科室当前医保在院病人信息，内容包括：科室、床号、**号、姓名、性别、参保类型、总费用、药品费、材料费

*、医保出院病人结算信息查询

市本级职工+*县职工：分地区汇总+明细

安庆市参保类型：

市城乡居民+*县城乡居民：分地区汇总+明细

*县：怀宁县、望江县、太湖县、潜山市、宿松县、岳西县、桐城市

东至县、枞阳县：分地区汇总+明细

异地结算

安庆市外其他地区：分地区汇总+明细

根据以上参保地区、参保类型范围，按时间统计各科室医保病人出院结算情况

（汇总表）结算内容包括：出院科室、人次、总金额、医保基金支付额、医院垫付额、民政救助、大病补充、财政兜底、个人账户支付、个人现金支付、药品费、材料费、检查费、化验费、治疗费、人均费用、人均药品、人均材料、人均检查、人均化验、人均治疗（明细表）结算内容包括：出院科室、**号、姓名、总金额、医保基金支付额、医院垫付额、民政救助、大病补充、财政兜底、个人账户支付、个人现金支付、药品费、材料费、检查费、化验费、治疗费

*、医保报表实时查询

住院费用同比分析表：实时查询当前数据与去年同期同比增减情况

指标有：住院人次、人均费用、人均药品、人均材料、人均检查、人均治疗、人均化验（人均药品公式：药品费/人次

）（其他费用公式同上）

人次涨幅公式：（本年度住院人次-去年同期住院人次）/去年同期住院人次****%=涨幅%

费用同比涨幅公式：（本年度各项次均费用-去年同期次均费用）/去年同期次均费用****%=涨幅%

次均药材“两费”考核表：实时查询安庆市（含*县）职工医保、城乡居民医保本年度与去年同期人均材料、人均药品同比（同比涨幅）同比涨幅超支部分按*%扣款，结余部分按*%奖励（每两月实际考核*次）

计算公式：

人均药品：药品费/人次         人均材料：材料费/人次

第*步同比涨幅：（本年度人均药品（材料）-去年同期人均药品（材料））/去年同期人均药品（材料）****%=涨幅%

第*步超支（结余）金额：去年同期人均药品（材料））*同比涨幅*本年度人次

第*步应扣应奖金额：超支（结余）金额**%

涨幅为*不扣不奖，超支（结余）金额为*