铜仁市2020年城乡居民基本医疗保险政策

为建立我市统*的城乡居民基本医疗保险体系，进*步完善城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”），根据《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统*的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔****〕**号）文件精神，结合本市实际，制定本支付方案。

*、基本原则

（*）坚持“以收定支，收支平衡、保障适度、略有结余”的原则。既要防止基金过多结余，又要避免出现基金透支，确保基金运行安全。

（*）坚持分级诊疗的原则。贯彻落实省、市医改工作要求，充分发挥医保政策杠杆作用，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例。

（*）完善公共服务均等化，坚持惠民便民原则。优化参保、待遇政策，最大程度提高效益，提高受益水平。优化办事流程，让参保人员办事更方便。

*、待遇享受条件

集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保费的参保人员，按次年个人缴费标准缴费，从次年*月*日起开始享受城乡居民医保待遇。未在集中征缴内期缴费的城乡居民，可以通过*星缴费方式参保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起**日后开始享受城乡居民医保待遇。

（*）新生儿实行动态参保，监护人应当在其出生后**日内为其办理参保登记并缴费，按当年个人缴费标准缴纳，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；超过**日缴费的，从缴费之日起**日后开始享受城乡居民医保待遇。

（*）建档立卡贫困人口新增人员实行动态参保，不受集中征缴期限制，并享受参保资助政策，个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴部分。

（*）参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险暂停缴费后**日内参加城乡居民医保，缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准，从缴费之日起享受城乡居民医保待遇；超过**日的，从缴费之日起**日后开始享受城乡居民医保待遇。

*、保障待遇政策

（*）门诊待遇

*.普通门诊待遇：符合规定并进入统筹基金政策范围内的医疗费用，统筹基金支付政策如下：

普通门诊统筹支付封顶线为每人每年***元。

*.慢性病门诊待遇：

（*）高血压（１级高血压中的高危和很高危、２级高血压、３级高血压）且未发生靶器官损害、糖尿病（１型、２型）且未发生靶器官损害的参保人员，其支付标准按《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（黔医保发〔****〕**号）文件规定执行。

（*）风湿（类风湿）性关节炎、关节病（髋、膝）、精神病、脑血管病及其后遗症（有严重功能障碍）、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、高血压（合并心、脑、肾损害）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、心脏病并发心功能不全、冠心病、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力在市内定点医疗机构和市外公立医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，支付比例为**%，不设起付线，年度封顶线****元。

*.特殊病门诊待遇：各种恶性肿瘤、白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和器官移植抗排异治疗、罕见病等特殊病种，在*级及以上公立医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，支付比例为**%，不设起付线，*个自然年度内基金累计支付封顶线为*万元。

（*）基本医保住院待遇

*.参保人员在就医地定点医疗机构住院发生的政策范围内费用按以下政策执行。

*.封顶线：*个自然年度内，城乡居民医保统筹基金（不含大病保险）年度最高支付限额**万元。

*.异地就医、转诊转院备案：

（*）参保人员在市级*级医疗机构或市外住院的，需到区（县）医保经办机构或医共体牵头医院办理系统转诊登记。

（*）急危重症病人向参保地医保经办机构实行电话备案。因发生意外伤害住院治疗的，按规定向承办商业保险机构报案的视为转诊备案。

（*）参保人员长期在统筹区外居住的，应办理异地居住就医备案登记，按照转诊转院政策执行。未办理异地居住就医备案登记的，按未经转诊到统筹区外政策执行。

（*）患者患同*疾病在同*医疗机构需多次住院的，*年度只需办理*次转诊手续。

（*）**种重大疾病待遇

省级层面确定的以下 ** 种重大疾病实行定点救治，并按定 （限）额标准支付。*-** 岁儿童先天性心脏病、*-** 岁儿童白血病、乳腺癌、 宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会 性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白 血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病 *、血友病 *、Ⅰ型糖尿 病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。重大疾病定点救治医疗机构和定（限）额支付标准按照整合前原重大疾病政策执行。

不在重大疾病定点医疗机构住院的，按普通住院政策执行；在非重大疾病定点医疗机构发生的重大疾病门诊医疗费用按当次就医的定点医疗机构普通住院政策支付。

（*）大病保险待遇

实施城乡居民大病保险。大病保险筹资标准原则上不低于城乡居民医保当年筹资总额的*%。

*个自然年度内，大病保险累计起付标准为****元。参保人员因慢性病、特殊疾病门诊和重大疾病门诊、住院发生的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险分段进行支付。大病保险最高支付限额为**万元。具体支付政策按****年城乡居民大病保险实施方案执行。

（*）意外伤害保险待遇

*.实施城乡居民意外伤害保险。意外伤害保险筹资标准原则上不低于城乡居民医保当年筹资总额的*%。

参保人员无第*方责任造成意外伤害在指定的医疗机构和具有救治能力的定点医疗机构住院治疗的，对于符合规定药品目录、诊疗项目、服务设施范围的住院费用，按城乡居民基本医疗保险住院政策进行支付。因意外伤害在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院发生的医疗费不纳入意外伤害保险基金支付，由城乡居民基本医疗保险基金支付。外伤后续治疗（如取钢板内置物等）按照普通住院，纳入基本医疗支付。

*.不予支付范围：

（*）应当从工伤保险基金中支付的；

（*）应当由第*方责任人负担的及其后续治疗费用；

（*）应当由公共卫生负担的；

意外伤害住院医疗费用依法应当由第*方负担，无法确定第*方或第*方确实无力支付的，由基本医疗保险基金先行垫付。基本医疗保险基金先行垫付后，医保部门和承办商业保险公司协助相关部门共同向第*方追回垫付的医保资金。

*.参保人员因发生意外伤害，在市内住院治疗的，由收治医院在入院**小时之内向承办商业保险机构报案；在市外住院治疗的，由参保人员本人或家属在入院*个工作日内向参保地承办商业保险公司报案。超过规定时间报案的，报销比例降低**个百分点，降低比例部分费用不再纳入大病保险及医疗救助范围。承办商业保险机构接到报案后，**小时内开展现场查勘。经查勘无第*方责任人的及时出具查勘报告，同时将查勘报告于*天之内反馈给收治医院、参保人员或其家属，特殊情况可适当延长。在规定时间内不能将查勘报告反馈给收治医疗机构、参保人员或家属，收治医疗机构先行按规定报销，待责任明确后再由承办商业保险机构追偿。对不符合支付标准的要履行告知程序。

*、医保扶贫

继续实施医保扶贫政策。坚持现行制度基本标准，坚持普惠政策与特惠政策相结合，全面落实基本医保、大病保险和医疗救助*重医疗保障。

*、支付范围

*.城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围（简称“*目录”）按省医疗保障局统*规定执行。

*.城乡居民医保“*目录”实行分类管理，乙类目录和特殊诊疗项目由参保人员个人先行自付，剩余部分再按政策予以支付，个人先行自付比例为**%。

*.特殊材料按国产个人先自付**%,进口材料个人先自付**%。

*.特殊药品的个人先行自付比例，按省医疗保障局统*规定执行。

*.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

*.按规定可单独收费的*次性医用材料。

*.其它支付政策规定

（*）参保人员住院享受其它慈善项目基金救助的医疗费用，原则上由城乡居民医保基金按政策优先支付，其支付金额不得超过当次住院发生的医疗总费用。

（*）造血干细胞（骨髓、脐血）、器官移植的供体（在统筹区内已参加城乡居民医保）发生的医疗费用按同级别医疗机构住院待遇政策执行。

（*）应用**射线计算机体层摄影装置（**）、立体定向放射装置（γ-刀、*-刀）、心脏及血管造影*线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（***）、单光子发射电子计算机扫描（*****）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（*）体外震波碎石与高压氧治疗。

*.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

*.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。  

*、不予支付范围

（*）服务项目类

*.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

*.出诊费、救护车费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（*） 非疾病治疗项目类

*.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

*.各种减肥、增胖、增高项目。

*.各种健康体检。

*.各种预防、保健性的诊疗项目。

*.各种医疗咨询、医疗鉴定。

（*）诊疗设备及医用材料类

*.应用正电子发射断层扫描装置（***）、电子束**、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

*.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

*.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

*.按相关规定不可单独收费的*次性医用材料。

（*）治疗项目类

*.各类器官组织移植的器官源或组织源。

*.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

*.近视眼矫形术。

*.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、各种理疗、各种康复等辅助性治疗项目。

（*）其他

*.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

*.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

*.因违法犯罪、打架、斗殴、自伤、自残、自杀（服毒）、交通违法事故等引发的医疗费用(精神病人除外）。

*.在境外就医的医疗费用。

*、就医管理

（*）全市统筹区域内市级*级及跨区（县）医疗机构不需办理转诊转院。

（*）非定点医疗机构*律不予支付（危、急、重症疾病除外）。

（*）参保人员当年发生的医疗费用必须在次年*月**日前向参保地医疗保障部门申报，逾期申报，*律不予支付。

*、结算管理

实施县域内定点医疗机构医共体牵头医院按辖区城乡居民医保基金人头打包付费方式，按照“统*预算、总额预付、超支不补、结余留用”的原则，总额包干预算的医保基金由各医共体成员单位调配使用，超出部分由各医共体成员单位共同承担，结余部分归医共体成员单位作医务性业务收入，共体牵头医院将相关分配方案报送辖区内医保行政部门审批，并在*月底之前组织实施，市医疗保障局负责督促指导。具体支付结算方式由市医疗保障局另行制定。

*、保障措施

（*）加强领导，明确职责。各医保、财政部门要充分认识城乡居民医保制度的重要性，切实加强组织领导，做到统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动，确保各项政策措施及时落实到位。

（*）加强监管，强化协作。各区（县）、各部门要加强城乡居民医保基金筹集、管理、使用情况的监督检查，要加大违规医疗服务行为查处力度，严厉打击骗取、套取医疗保险基金的违法犯罪行为。要畅通信访、举报、投诉渠道，切实做到有诉必访、有案必查，形成震慑力。

（*）加强宣传，营造氛围。各区（县）、各相关部门要加大对城乡居民医保统筹待遇政策的宣传力度,营造良好社会氛围,提高广大人民群众政策知晓率。

*、其他

本方案自****年*月*日起执行。由市医疗保障局负责解释。