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滁州市全椒县西王镇罗塘村菊花加工厂、黄蜀葵加工厂及烘干、冷库等设备租赁

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标签: 安徽省招标 冷库设备 菊花烘干
更新时间 2024-11-01 招标单位
截止时间 招标编号
项目名称 代理机构
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 滁州市全椒县西王镇罗塘村菊花加工厂、黄蜀葵加工厂及烘干、冷库等设备租赁

项目名称

 

滁州市全椒县西王镇罗塘村菊花加工厂、黄蜀葵加工厂及烘干、冷库等设备租赁

项目编号

**************

委托方

安徽省滁州市全椒县西王镇罗塘村村民委员会

委托方承诺

委托方承诺本次出租行为已履行了必要的审批程序,保证本公告的内容不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导,并对其内容的真实性、完整性和准确性负责。

主管部门

全椒县公共资源交易监督管理局

联系电话:****-*******

公告、

竞价期限

*.公告期:****年**月*日**:**始至****年**月**日**:**止。

*.网络连续竞价自由报价期:****年**月*日**:**始至****年**月**日**:**止,自由报价期满进入限时报价期,限时报价周期为***秒。

*、出租标的情况

出租标的

所在层数

结构

占地面积(平方米)

租期(年)

租金底价(万元/年)

交易保证金(万元)

 

滁州市全椒县西王镇罗塘村菊花加工厂、黄蜀葵加工厂及烘干、冷库等设备

第*层(共*层)

钢结构

见厂房及配套基本情况

*

**.*

*

*、厂房权属情况:无房产证、无土地证,租赁厂房无权属纠纷,委托方将提供该处厂房的权属证明和租赁证明,方便承租人办理相关证照。

*、厂房及配套基本情况:罗塘村拥有位于杨庄组菊花加工厂占地面积约****平方米,厂房约***平方米、烘干设备*套、冷库**约立方米:位于罗塘组菊花加工厂占地面积约****平方米、厂房约****平方米、设备*套、冷库约***立方米,办公室、包装室,更衣室共*间黄蜀葵加工厂房约***平方米、烘干设备*台套孙庄组黄蜀葵种植基地约***亩、黄蜀葵冻干设备*套、烘干机*套。

*、该厂房消防验收情况:未验收,后期验收需要承租人自行验收、费用自理。

*、该厂房水电情况:能正常使用。

*、承租人须自行负责租赁厂房的日常维修工作(含对墙体厂房地面及管道渗漏破损、室内电源线损坏等维修),每年需对厂房的相关设备进行正常维护,由此产生的费用由承租人承担。

*、承租人使用厂房不得改变厂房原有的结构,不得改建。

*、加工出的菊花产品由承租方自行销售,黄蜀葵产品可由出租方与承租方共同协商销售。

厂房租赁用途要 求

*. 租赁厂房的用途为:用于金丝黄菊等菊花烘干、黄蜀葵等药材烘干,种植基地不得改做养殖等无关用途。

*. 承租人使用上述厂房必须符合相关法律法规要求,如由此造成承租人不能按预想的方案使用厂房并导致租赁合同不能履约的,责任由承租人承担。

*.承租人不得违反文明创建的相关规定,不得在租赁厂房内存放有毒、有害、易燃和爆炸物品,不得从事违法行业,如因承租人违反上述约定造成承租人不能按预想的方案使用租赁厂房并导致租赁合同不能履约的,责任由承租人承担。

租金及履约保证金支付

租期内租金不递增,租金每**个月支付*次,先支付后使用。

首年租金在合同签订之前付清,以后年度租金应在下*个使用期开始前,提前*个月支付。

履约保证金为*****元,履约保证金与首年租金*并支付,合同终止且无承租人责任后履约保证金无息退还。

*、对意向承租人资格的要求

*.本项目不接受联合体登记及竞价。

*、承租条件

*.意向承租人应在本公告期截止前现场踏勘出租标的,就出租标的相关情况主动向委托方咨询,自行了解使用该厂房可能涉及的相关法律法规及市政规定;完成登记的意向承租人都视同已实地踏勘出租标的,确认了标的范围、面积、隐蔽工程、厂房渗漏等不可预见的因素并认可租赁要求等,自愿承担因上述原因导致的*切后果和法律责任。

*.公告所列示的标的建筑面积仅作参考,不作为确定厂房租金的依据,最终以标的实际面积为准。标的实际面积与本公告所列示建筑面积不符的,不调整成交价格。出租面积之外的建筑物、附属物(如道路、绿化、空地、停车场等)均不在出租范围内,委托方不提供任何承诺及服务。

*.承租人在租赁合同履约期限内,不得转租。

*.租赁期内,承租人负责租赁厂房的日常安全管理工作并承担租赁厂房发生的水、电、燃气、通讯(网络)、垃圾清运、物业管理、停车等相关费用。

*.租赁期内,承租人对租赁厂房进行装修、装潢时,装修、装潢方案须经委托方书面同意,且装修、装潢不得改动或破坏厂房结构。如擅自改动或破坏厂房结构,承租人应立即恢复原状,给委托方或第*人造成的损失应由承租人承担赔偿责任。租赁厂房的装修、装潢费用及租期内厂房的维修费用全部由承租人自行承担。

*.租赁期内,承租人不得以任何理由要求减免租金。如因法律法规及市政规定需要拆除或改造租赁厂房而导致合同解除的,租金按照实际租赁时间计算,不足整月的按实际天数计算,多退少补。

*.《厂房租赁合同》期满或终止时,承租人投入的装修、装潢部分无偿归委托方所有和使用,并将租赁厂房在合同终止后**日内交还委托方,且不得提出任何补偿要求。

*.承租人须自行负责租赁厂房的日常维修工作(含对墙体屋面地面及管道渗漏破损等维修),由此产生的费用由承租人承担。

*.移交时室内遗留的杂物及建筑垃圾由承租人自行负责清理,费用由承租人承担。

**.承租人应于成交公告期满且无异议后*个工作日内与委托方签订《厂房租赁合同》,逾期不签合同的将移交交易监督管理部门处理。

**.其他未尽事宜详见所附《厂房租赁合同》。

*、承租人确定方式

注:最高报价是指不低于公告底价的最高报价,由于系统故障或竞价系统信息与公告信息不符或委托方要求中止(终止)项目造成竞价中止(终止)时的最高报价不作为本项目最高报价。

*、意向承租人参与方式

交易主体库登记

意向承租人须完成交易主体库登记申请方可参与本项目登记。具体方式如下:

*.意向承租人为企业的,须凭借第*方电子认证服务提供者签发的电子签名认证证书(以下简称:**)直接登录安徽(区域)公共资源交易电子服务系统(网址:****://***.*****.**)。

*.意向承租人为自然人的,点击安徽(区域)公共资源交易电子服务系统(网址:****://***.*****.**)下方的“安徽政务服务网统*认证中心登录 ”。(本项目不接受联合体登记及竞价。)具体流程参见安徽合肥公共资源交易中心网站(网址:****://****.*****.***.**)“办事指南”-《交易主体登记指南(投标人)》。

项目登记

*.登录:完成主体库登记的意向承租人,直接登录安徽(区域)公共资源交易电子服务系统(网址:****://***.*****.**)。点击安徽公共资源交易集团电子交易系统,确认系统跳转至安徽公共资源交易集团电子交易系统(****://**.********.***)。

*.页面跳转至安徽公共资源交易集团电子交易系统后,点击左上角的“农村产权”栏目,在列表中选择有意向的标的点击“我要参与”,再点击“项目登记”提交登记申请,意向承租人可选择*个或多个标的进行登记。登记申请时填写的保证金缴款账户须与意向承租人实际缴纳保证金的银行账户*致。

交纳交易保证金

意向承租人登记成功后,须通过项目登记时填写的己方账号以转账的方式足额汇入标的对应的交易保证金。不得通过现金汇款方式缴纳交易保证金。

保证金账号如下:

户名:安徽省农村综合产权交易所有限公司[联系方式]

开户行:光大银行合肥阜南路支行

账号:*****************

保证金支付完成后,意向承租人可登*安徽公共资源交易集团电子交易系统点击“保证金查询”查看保证金支付状态。点击“保证金查询”查看保证金支付状态。若显示“未支付”,可点击查询按键刷新支付状态。若刷新后保证金支付状态仍显示“未支付”的,意向承租人可在公告截止前及时联系技术咨询电话(****-********)进行反馈。

注意事项:保证金支付以到账时间为准,意向承租人须确保缴纳的交易保证金在公告截止时间前到账,网上登记系统将在到达公告截止时间时自动关闭。如因账号错误、保证金数额不足、保证金未在规定时间内到账、现金缴款等原因造成未能登记及竞价成功,安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。

项目竞价

*.保证金状态为“已支付”的意向承租人方可点击“进入竞价系统”参与竞价活动。

*.竞价规则详见本公告网络连续竞价须知。

*.本项目标的每轮加价幅度:***元或其整数倍。

*.如出租标的有优先权人的,须按照上述要求及时办理注册、登记及保证金缴纳手续,方可进入竞价系统行使优先权。逾期或者未按规定完成上述流程视同放弃优先权。

重要提示:请使用****及以上版本浏览器登录竞价系统,否则可能导致异常。鉴于互联网环境可能存在的时延等不可抗因素,意向承租人应尽量在自由报价期内充分报价,在延时竞价期内及时报价。

注:意向承租人须在公告期内完成注册、登记及保证金缴纳手续,因未在规定时间完成上述手续造成无法参与竞价的,安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。上述注册、登记及竞价等具体操作流程请参见本公告电子《农村产权交易操作手册》。

           *、竞价结束后相关程序

成交公告及《成交确认书》

竞价结束且无异常情况,安徽省农村综合产权交易所将在网站上发布成交公告。

成交公告发布后,成交人请登录安徽公共资源交易集团电子交易系统领取《成交确认书》,成交确认书发出即视为送达。

交易保证金处置

*.合同签订生效后,承租人缴纳的交易保证金可转为首期租金和履约保证金,其他意向承租人缴纳的保证金在成交公告发布之日起*个工作日内原额原途径返还(不计息)。

*.保证金只退还至意向承租人缴款账户。因收款人与意向承租人名称不*致造成的交易保证金无法退还或迟延退还,安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。

*.经监督部门调查认定出现下列情形之*的不良行为,交易保证金不予返还,交易保证金转至委托方指定的账户。

(*)意向承租人提供虚假材料,骗取成交资格或实现其他非法目的;

(*)意向承租人之间相互串通的;

(*)意向承租人采取不正当手段影响和干扰其他意向承租人参与交易活动的;

(*)承租人无正当理由放弃成交资格的;

(*)承租人未按交易文件约定交纳履约保证金或签订《厂房租赁合同》的。

异议方式

若对成交公告有异议,可自成交公告发布次日起*个工作日内,以书面形式向安徽省农村综合产权交易所全椒分所提出异议,异议材料递交地址:全椒县公共资源交易中心,联系电话: ****-*******。

(*)异议应以书面形式实名提出,书面异议材料应当包括以下内容:

*.异议人的名称/姓名、地址、有效联系方式;

*.项目名称、项目编号、标的号(如有);

*.被异议人名称/姓名;

*.具体的异议事项、基本事实及必要的证明材料;

*.明确的请求及主张;

*.提起异议的日期。

异议人为自然人的,应当由异议人本人签字并附有效身份证明;异议人为法人或者其他组织的,应当由法定代表人或其委托代理人(需有委托授权书)签字并加盖公章。

异议人需要修改、补充异议材料的,应当在异议期内提交修改或补充材料。

(*)有下列情形之*的,不予受理:

*.提起异议的主体不是所异议项目竞价人的;

*.异议材料不完整的;

*.异议事项含有主观猜测等内容且未提供有效线索、难以查证的;

*.异议事项已进入投诉处理、行政复议或行政诉讼程序的。

(*)若异议人对异议处理意见有异议,可在答复期满后*个工作日内以书面形式向相关监督部门提出投诉。

交易服务费收取

*、其他说明

*.意向承租人可在公告截止之前工作时间内至安徽省农村综合产权交易所项目负责人处查阅委托方向安徽省农村综合产权交易所提供的相关项目材料。上述材料均为参考性意见,不构成安徽省农村综合产权交易所对出租标的的任何担保责任。

*.任何要求澄清出租公告的意向承租人,均应于公告截止日前*个工作日前,以书面形式(包括书面文字、传真等)向安徽省农村综合产权交易所提出。逾期递交的澄清文件不予受理。

*.安徽省农村综合产权交易所对本公告进行的澄清、更正或更改,将在网站上及时发布(网址:*****://****.*******.***.**/、****://***.*****.***/),该公告内容为出租公告的组成部分,对意向承租人具有约束力。意向承租人应主动上网查询。安徽省农村综合产权交易所不承担意向承租人未及时关注相关信息的责任。

*.在公告截止时间前,安徽省农村综合产权交易所可以视具体情况,延长公告截止时间,并在网站上发布变更公告。

*.免责声明

省主体库会尽量完善和提升平台服务,但不保证服务*定满足用户的要求,不保证服务不会中断,不保证服务的及时性、安全性、真实性,服务不会发生出错等。对于用户因使用省主体库服务而造成直接或间接损失(包括但不限于因使用服务而造成的用户利润、商业信誉、资料损失或其他有形或无形损失)省主体库不承担赔偿责任。

为了更好地提升服务,省主体库需要进行服务器配置、系统维护升级。在此期间发生的服务暂停现象,或者由于网络通路的偶然阻塞造成服务供应故障,应属正常情况,不可视为省主体库违约。

*、联系方式

现场踏勘

联系人:梁主任,联系电话:***********

主体库登记

联系电话:***-********转*-*

项目负责人

联系人:刘工,联系电话: ****-********、********(合肥市滨湖区徽州大道****号金融港中心**幢*楼办公室)

项目联系人

联系人:张工,联系电话:联系电话:****-*******;(全椒县公共资源交易中心 )

技术咨询

****-********

本项目意向承租人如需咨询,务必首先认真阅读本项目公告,并针对具体条款进行咨询。

本公告为本项目唯*法定文书,*切解释以本公告为准。本公告及其解释权归安徽省农村综合产权交易所。

 

安徽省农村综合产权交易所

 

 

厂房租赁合同

 

 

 

 

 

 

 

 

厂房委托方(甲方):

厂房承租方(乙方):

合同签订地点:

合同签订时间: 年  月  日

根据《中华人民共和国民法典》及有关规定,为明确双方的权利义务关系,甲乙双方在平等、自愿的基础上,经协商*致,签订本合同。

第*条:租赁厂房的地址、面积、用途

厂房坐落于   间  数

建筑面积(平方米)           租赁用途

乙方使用租赁厂房必须符合厂房设计用途及相关制度规定,若由此造成乙方不能按预想的方案使用厂房并导致租赁合同不能履约的,责任由乙方承担。

第*条:租赁期限

厂房租赁期限自年月日起至年月日止,计年整。

第*条:履约保证金(含风险保证金)

厂房履约保证金(含风险保证金)为人民币(元),乙方应在将履约保证金交付给甲方。如乙方承租期间无违约情况发生,该履约保证金(含风险保证金)在租赁期满后退还乙方(不计息);如乙方发生违约行为,则违约金将直接从履约保证金(含风险保证金)中扣除。

合同期满或合同解除后,乙方应及时结清承租期间应承担的租金及各项费用(含违约金),否则此类款项将直接从履约保证金(含风险保证金)中扣除。

第*条:厂房租金、交纳方式、交纳时间

(*)首年租金为人民币:(元)。递增情况。

(*)乙方将租金缴至甲方指定的账号,或按双方书面商定的方式进行支付。合同期内如甲方需要变更租金结算账户,应及时将变更后的账户书面通知乙方。

(*)乙方须在合同签订之日起   个工作日内向甲方缴纳首期租金,计:(元),租金每   个月支付*次,先支付后使用,以后每期租金应在下*个使用期开始      日前向甲方支付。

第*条:厂房交付

*、甲方收到乙方履约保证金及首期租金后,应于   日内将租赁厂房交付给乙方。乙方未及时付清应付款项的,甲方有权拒绝交付厂房且不承担违约责任,实际租赁期不进行顺延,由此造成的经济损失全部由乙方自行承担;

*、甲方原因推迟交房,则将租赁终止时间进行等长时段的顺延,实际租期保持不变。

*、甲方交付租赁厂房时应保证厂房本身及附属设施、设备处于正常使用状态(招租时另有约定的除外),《租赁厂房现场交接清单》经双方交验签字并移交房门钥匙后视为交付完成。

第*条:厂房收回

*、租赁期满或租赁合同解除后,乙方必须在租赁期满或租赁合同解除后  日内无条件将厂房归还甲方。

*、乙方交还厂房时应保证厂房本身及附属设施、设备处于完好状态,租赁期内乙方添置的可移动的物品可自行收回,但对于装修、改造后不可移动的建筑和设施设备,须按照当时的状况完好无偿地移交给甲方。

*、对于该厂房内乙方未经甲方同意遗留的物品,甲方有权自行处置。

*、甲乙双方现场验收交接后在《租赁厂房现场交接清单》上签字,甲方收回厂房。

第*条:装修改造

*、厂房租赁期间,乙方因经营需要对租赁厂房进行装修的,所需全部费用由乙方承担;厂房进行装修前必须以书面形式征得甲方同意,乙方装修中应确保不会破坏厂房主体结构并不得破坏或改变甲方与相临产权人的产权界限,否则所造成的经济损失和引起的产权纠纷责任全部由乙方承担;甲方有权监督装修施工过程,并有权提出必要的整改意见。

*、如乙方因经营需要对安全、消防、水、电、通讯等基础设施、设备进行改造或升级的,须事先征得甲方的同意方可进行,改造升级的施工由乙方负责,所需各项费用均由乙方承担;设施改造升级后不可移动的部分应在租赁结束后完好无偿地移交给甲方。

*、在厂房装修及设施、设备改造过程中,乙方必须加强施工现场管理,施工过程中造成的安全事故责任及经济损失由乙方承担,甲方对乙方进行厂房装修或设施改造施工中造成的安全事故及经济损失不承担任何责任。

第*条:甲方的权利义务

*、甲方按期向乙方收取厂房租金并出具收款票据。

*、甲方应为乙方提供办理经营证照所需租赁证明等相关材料。

*、甲方对厂房主体结构的安全负责,并负责厂房主体结构日常的维修、维护。

*、甲方按现状提供租赁厂房现有的附属设施、设备供乙方使用,但不承担合同期内此类设备的检测、维修、使用、监管等义务,租赁期内此类设备发生安全责任事故,甲方不承担任何法律责任。

*、在租赁期限内,甲方如以出售、赠与、互易、出资、或其他方式全部或部分变更租赁厂房的产权,应提前**日书面通知乙方。

*、甲方应保证租赁厂房无产权纠纷,如有纠纷,由甲方负责处理并承担相关责任,如因此给乙方造成损失的,由甲方负责赔偿。

第*条:乙方的权利义务

*、乙方经营项目应符合相关法律法规的要求,并根据主管部门的要求办妥相关环评、消防备案及经营证照等相关手续。

*、乙方应按照本合同约定按时支付租金及承担各项费用,租赁期间该厂房产生的水费、电费、卫生费、电话(网络)费、物业管理费、电视收视费、供暖费等各项费用均由乙方自行承担。

*、乙方负责合同履行期内厂房日常维护管理、安全、消防、门前*包等事项并承担产生的相应费用。

*、乙方负责厂房附属设施、设备使用期间的安全检测、维护保养、故障维修等事宜,所需费用由乙方自行承担。如因乙方对设施、设备使用不当或监管不当所造成的安全责任事故,其责任及损失由乙方承担。

*、乙方应按照消防部门要求配备齐全并及时更新消防设施设备,应保证消防通道畅通。甲方及上级部门对租赁厂房内安全消防设施进行工作检查时,乙方应予以配合,对检查中发现的安全隐患等问题应及时整改。

*、如厂房主体结构需要维修、维护的,乙方须书面告之甲方。

乙方在日常经营时应协调好与其他业主以及物业公司之间的关系,同时应避免损害甲方的权益。

*、租赁期内如甲方出售厂房产权,则同等条件下乙方有优先购买权;租赁期内该厂房所有权发生变动的,本合同在乙方与新所有权人之间仍具有法律效力。

  *、合同到期前,乙方有意继续承租的,应参加新*轮的厂房招租竞标,在同等条件下享有优先承租的权利。

第*条:合同的解除

(*)甲、乙双方必须严格按照项目公告及有关承诺签订合同,不得擅自变更。甲、乙双方不得再行订立背离合同实质性内容的其他协议。对任何因双方擅自变更合同引起的问题和合同风险由双方自行承担。

(*)因甲方单方面要求而提前解除合同,甲方应对乙方装修部分在进行专项评估后进行补偿。

(*)因乙方单方面要求而提前解除合同以及租赁到期合同自然解除的,乙方承租期间因经营需要所实施的装修改造部分,甲方不作任何形式的补偿。

(*)有下列情形之*的,本合同解除,按乙方实际承租时间结算租金及各项费用,甲乙双方互不承担违约责任,互不进行任何经济补偿,甲方对于乙方承租期间的装修部分不进行任何形式的补偿,如果政府部门、拆迁单位对于厂房的装修部分进行专项经济补偿,则该项装修补偿款为乙方所得:

*、该厂房因城市建设需要被依法列入厂房拆迁范围的。

*、因厂房所在地段整体性商业开发等需要拆除该厂房的。

*、因自然灾害等不可抗力因素致使厂房毁损、灭失或造成其他相关损失的。

*、其他不可预见的因素导致合同无法履行的。

(*)乙方有下列行为之*的,甲方有权单方解除合同收回厂房,责令乙方限期清场搬离,此类情形甲方不承担违约责任,对于乙方承租期间所实施的装修改造部分不进行任何补偿:

*、擅自将该厂房转租、转让或转借给第*人的,与他人合作经营的。

*、不支付或者不按照约定支付租金达日的。

*、欠缴各项费用达   元。

*、擅自拆改变动或损坏厂房主体结构的。

*、利用该厂房从事违法活动的。

*、因乙方自身原因,未能处理好邻里关系导致甲方被投诉、起诉或陷入其他争议、纠纷的,以及有其他损害甲方利益行为的。

第**条:甲方违约责任

*、甲方未按约定时间交付该厂房,每延迟*天应按的标准承担违约赔偿金。

*、甲方未及时对厂房主体结构进行维修、维护,而给乙方造成损失的,甲方须承担责任并赔偿损失。

*、租赁期内,甲方因单方面原因需提前解除合同的,应提前日以书面形式通知乙方,否则须向乙方支付违约金。

*、如因该厂房的产权纠纷给乙方造成损失的,甲方应负责评估损失并予以补偿。

第**条:乙方违约责任

*、乙方有本合同第*条第*款所列行为之*的,应承担违约责任,并向甲方支付违约金。

*、未经甲方同意,乙方擅自对该厂房进行装修或在施工中破坏厂房结构、附属设施设备、产权界限的,甲方除有权要求损失赔偿外,乙方还须对损坏部分进行维修复原。

*、租赁期内,乙方因单方面原因需提前解除合同的,应提前日以书面形式通知甲方,并向甲方支付违约金,违约金为剩余租期总租金的百分之   。

*、租赁期内乙方未按约定时间支付租金,除须补交租金外,每迟付*天应按标准承担违约金。

*、租赁到期或合同解除后,乙方未按约定时间清场并返还甲方厂房的,除须按最后*期租金标准补交延迟交房时间段内的租金外,每延迟*天还应按      标准承担违约金。

*、乙方承租期内发生的违约金均直接从乙方履约保证金中扣除,不足部分由乙方另行缴纳。

第**条:乙方接收厂房后,该处租赁厂房、附属设施及所存放物品的全部安全及消防责任均由乙方完全承担。租期内如果发生因乙方经营违反安全消防规定、消防器材配备不齐全、安全管理混乱且不予整改的、或对于突发安全消防事件处置操作失当而造成经济财产损失的,则视为乙方重大违约行为,乙方须承担全部赔偿责任及法律后果,同时甲方有权单方面解除本合同。

第**条:特别约定

 

第**条:争议的解决方式

如本合同在履行过程中发生争议,双方应协商解决;协商不成的,采取以下第种方式处理:

*、向甲方所在地仲裁机构提请仲裁;

*、向甲方所在地人民法院起诉。

第**条:本合同经甲、乙双方法定代表人或授权代表签字(加注合同签订日期)、盖章后生效,并报安徽省农村综合产权交易所鉴证。合同签订地点:。

本合同*式份,其中甲方执份,乙方执份,相关部门备案份。

 

委托方(盖章):                          承租方(盖章):             

代理人:                                 代理人:

地址:                                   (身份证号码):                

联系电话:                               联系电话:                  

 

 

 

年   月    日                            年   月    日   

 

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