保亭县什玲镇排寮村委会漫水桥建设项目“5·8”施工爆破事故调查报告

保亭县什玲镇排寮村委会漫水桥建设项目“*·*”施工爆破事故调查报告

****年*月*日**时**分左右，在保亭县什玲镇排寮村委会什荣印*、*村小组漫水桥建设项目（以下简称：什玲镇漫水桥项目）发生*起项目施工爆炸事故，造成*人受伤。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求县相关部门全力做好救治工作，尽快查明原因，采取有效措施防止事故扩大化，及时按要求上报事故情况。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经县人民政府同意，****年*月**日成立保亭县什玲镇排寮村委会漫水桥建设项目“*·*”施工爆破事故调查组（以下简称：县“*·*”事故调查组），由县委常委、副县长为组长，县应急管理局、县公安局负责人为副组长，县检察院、县应急管理局、县人社局、县综合行政执法局、县公安局、县总工会、什玲镇人民政府等单位分管负责人为成员。按照“*不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员等，查明事故经过、原因、伤亡和损失情况，认定事故性质和责任，并提出有关处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

   *、事故基本情况

（*）事故项目总体情况

该项目位于什玲镇排寮村委会什荣印*、*村小组交界处，于****年*月**日开工建设，主要是新建拦水陂*座和对现有生产路进行硬化，项目总投资***.******万元。

（*）事故发生单位及相关单位概况

*.建设单位：保亭黎族苗族自治县什玲镇人民政府（以下简称：什玲镇政府），机构性质为机关，负责人为王某，统*社会信用代码******************，机构地址保亭县什玲镇。

*.施工单位：海南第*建设集团有限公司（以下简称：海南*建公司），成立于****年*月**日，法定代表人为王某芳，注册资本为*亿圆人民币，统*社会信用代码为******************。企业地址位于海南省海口市龙华区老稻美食大街东区*楼。经营范围：各类工程建设活动、水利工程监理、施工专业作业、建设工程勘察、建筑劳务分包、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，承接总公司工程建设业务。

*.监理单位：*川鑫和远大建设工程有限公司（以下简称：*川鑫和远大公司），成立于****年*月**日，注册地址位于*川省成都市成华区熊猫大道****号*楼***室，法定代表人谈某华，统*社会信用代码：******************,注册资本：*仟万圆人民币。经营范围包括建设工程监理、水利工程监理、公路工程监理等。

*.项目施工爆破作业承接人：朱某彬，男，**岁，籍贯：福建省泉州市，身份证号码：******************，未提供本人《爆破作业人员许可证》。

（*）事故爆炸物情况

事故爆炸物是违法自制的炸药（使用化肥、火药混合物）和违法组装的雷管（其*件来源不明）。

（*）事故当天天气情况

据保亭县气象台的观测资料显示，****年*月*日**至**时期间，什玲镇地区（排寮村委会什荣印*、*村）天气晴朗、无降水、无雷电，气温**.*-**.*℃，偏东风*级（*.***/*）。

（*）事故现场情况

事故现场位于保亭县什玲镇排寮村委会什荣印*、*村小组交界处的*条南北走向的普通河流河道，其东侧毗邻村道水泥路，南侧毗邻河道下游西侧毗邻河道河堤和大片的野生山林北侧毗邻河道上游。爆炸点(现场中心)位于河道巨石堆最南侧发现遗留有*条裤子和疑似血迹(***抢救伤者时已破坏现场)爆炸点(现场中心)旁的巨石堆上有数*个钻孔(里面已填装爆炸物，有爆炸危险性)距离爆炸点(现场中心)东南方约**多米处村委会告示牌下方遗留有*个空桶(疑似装配爆炸物质所用空桶)爆炸点(现场中心)东南方**多米处停放有*辆***轿车(车牌号:闽*.*****，车主为朱某彬)，轿车后尾箱下方地面上遗留有乳白色颗粒物(疑似装配用的爆炸物质)。

    图*、****年*月*日，什玲镇漫水桥项目朱某彬（穿蓝色上衣）正在填装爆炸物。

    图*、****年*月*日，什玲镇漫水桥项目爆炸地点（发生爆炸后现场）。

*、事故经过及应急处置情况

（*）事件经过

****年*月**日，因在什玲镇漫水桥项目施工过程中遇到两处石头炮机破不开，项目后勤部长（兼安全员）陈某荣通过罗某月的介绍联系到朱某彬，并*起到项目现场进行查看，经其估测两处石头总量约为***立方米（第*处约***立方米，第*处约**立方米）。

*月**日，陈某荣与朱某彬电话商量以*.*万元达成口头协议（电话录音），由朱某彬具体承接实施爆破处理掉上述两处石头。

*月**日，朱某彬联系到唐某强和莫某思夫妻对两处石头进行钻孔，并于**日使用供压机和柴油机及钻孔工具对第*处石头进行钻孔。

*月*日上午，朱某彬用化肥、火药混合物和自制雷管组成爆炸物放置钻孔中（约**个），后使用黄土封口压实，用电线将各钻孔与引爆器连接，并于当天完成第*处石头爆破。

*月*日，唐某强和莫某思开始对第*处石头进行钻孔，并于*日上午*时许完成第*处石头钻孔工作（约**个）后收拾钻孔工具，还协助朱某彬从其汽车上取下调配好的化肥、火药混合和自制雷管，由朱某彬自行填装。**：**许，朱某彬在填装最后*个钻孔时突然发生爆炸，其被爆炸溅起的石块击伤，造成手部、脚部、脸部、胸部和眼睛多部位受伤。

爆炸发生后，唐某强过去扶住朱某彬，现场项目负责人赵某策拨打***急救电话和***报警电话，**：**许***急救人员到达现场对朱某彬进行初步查看和急救，随后便将朱某彬送往保亭县人民医院救治。接着***警察、什玲镇政府、县应急管理局等相关单位人员到达事故现场进行勘查。在经过县人民医院医生的紧急救治后，医生根据朱某彬的伤情，建议转至省人民医院进行后期治疗，并于当天（*月*日）**:**开始转院治疗。

*月*日，经过近*个月的救治，朱某彬还是出现多器官功能衰竭，经多次抢救无效宣布死亡，省人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》。

（*）应急救援情况

“*·*”事故发生后，现场人员立即进行施救，并拨打***急救电话，***医护人员到达现场对朱某彬进行查体和急救，此时朱某彬意识清晰，随后运至县人民医院进行救治，结合伤情于当天（*月*日）转至省人民医院进行治疗。

接报后，县应急管理局第*时间联系什玲镇政府、县人民医院和报警群众核实情况，并立即赶往事故现场处置。为防止*次事故，县公安局在现场拉起警戒线进行管控，并聘请国安（保亭）爆破公司对剩余的爆炸物开展排查，并在保证安全的条件下进行引爆，及时消除安全风险隐患。同时对现场进行拍照取证和向目击者等询问情况，为后期事故调查和救治工作提供依据。

（*）应急处置评估

事故发生后，县公安局、县应急管理局、什玲镇政府等相关单位在此次事故中行动迅速、指挥协调顺畅，救治工作稳妥，在事故应急处置中无衍生事故，应急处置有效，且按程序及时上报事故信息。

*、事故伤亡损失和救治、善后工作情况

（*）事故伤亡损失情况

*.事故伤亡情况：受伤*人（朱某彬，男，**岁，籍贯：福建省泉州市，身份证号******************），事故发生时为什玲镇漫水桥项目爆破作业承接人，于****年*月*日救治无效死亡。

*.直接经济损失：医疗救治费用和死亡赔偿金共计人民币***万元。

（*）受伤救治和死亡善后情况 

为做好朱某彬受伤救治和死亡善后工作，县委、县政府高度重视。县分管领导多次组织什玲镇政府、县公安局、县应急管理局、县司法局、县人社局、县政法委、县信访局、县人社局、县综合行政执法局和施工单位、监理单位召开协调会，督促协调相关救治和善后事宜。

在医院救治期间，县应急管理局、什玲镇负责人和施工单位代表前往省人民医院重症医学科看望朱某彬，了解治疗情况、商讨救治费用垫付和安抚家属情绪等问题。施工单位和监理单位共垫付治疗费用**万元（含先前承接工程款*.*万元），保障了朱某彬接受*次手术和治疗用药不间断，尽最大努力实施救治，体现了企业的担当负责。

在朱某彬治疗无效死亡后，县相关部门和什玲镇多次组织施工单位与死者家属进行沟通协商，双方达成赔偿意向，并签定了《人民调解协议书》。

*、事故各方劳务关系和佩戴劳动防护用品情况

（*）事故各方劳务关系

海南*建公司与朱某彬关系：朱某彬不是海南*建公司员工，只是承接该项目施工爆破业务（有电话录音为承包口头协议，价格为*.*万元），未签订纸质或电子类书面承包（用工）合同，由朱某彬自行提供爆破工具和材料等，并自聘*人为爆破前进行钻孔。

（*）佩戴劳防用品情况

通过询问、勘查和查看工作照片，朱某彬、唐某强和莫某思在实施作业时未按要求佩戴符合标准的安全头盔、防静电服、防护鞋、防护手套和防尘口罩等个人劳动防护用品。

*、事故发生的原因和事故性质

（*）涉及刑事案件情况

经现场勘查检查和询问调查综合分析，朱某彬涉嫌非法制造爆炸物，由县公安局进行立案侦查（****年*月*日已立案）。

（*）事故发生的直接原因

经现场勘察比对、查阅相关材料和询问相关人员了解到，朱某彬在没有《爆破作业人员许可证》（未提供）等资质的情况下，违法从事爆破作业；违法私自配制和组装爆炸物品；未按规定编制施工爆破方案并报相关单位审批；未按《爆破安全规程》规范操作；未按规定佩戴个人劳动防护用品等，导致在填装爆炸物时不慎发生爆炸，其避险不及被炸出的石块击伤，后经治疗无效死亡。

（*）事故间接原因

*.海南*建公司：安全管理制度执行不严，尤其是对建设项目现场安全管理流于形式，项目负责人随意将施工爆破作业承包给无具备相关资质的个人，对承接爆破作业人员审核把关不严，导致承接人提供不符合实际的企业材料来承揽爆破业务；同时，项目施工现场没有设置任何安全标识或警示标志；另，未将施工爆破作业按相关规定向属地公安部门进行报告备案。

*.*川鑫和远大公司：未严格落实项目施工现场安全监理，事发当天，现场监理人员只是例行公事般到项目工地查看*下现场就离开了，对看到已在现场作业的人员没有过问和制止，导致*人在填装爆炸物时不慎造成突然爆炸。

*.什玲镇政府：作为业主单位，又是属地政府，对于该建设项目监督检查不严，未完全尽到业主督查和属地安全管理职责。

（*）事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律法规，认定“*·*”项目施工爆炸事故是*起生产安全事故，等级为*般事故。

*、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（*）事故责任人员的责任认定和处理建议

*.朱某彬，作为事故发生的直接操作人员，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再对其进行处理。

*.刘某，海南*建公司法人代表兼总经理，未履行组织实施安全生产规章制度和操作规程，未组织建立并落实风险分级管控机制，对事故负有领导责任。...............。

*.陈某荣，海南*建公司什玲镇漫水桥项目安全管理员，未落实监理单位现场隐患整改措施要求，未及时排查该项目安全事故隐患，也未及时处理发现的安全问题或向其上级有关负责人报告，对事故的发生负有管理责任。...............。

*.王某，*川鑫和远大公司什玲镇漫水桥项目现场监理员，对现场检查发现安全隐患没有按要求督促施工单位落实整改；对已知的违法施工爆破作业未能及时有效制止，更没有要求施工单位停止施工，履行工程监理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。...............。

（*）相关责任单位的处理建议

*.海南*建公司：安全生产主体责任落实不到位，对承接项目施工爆破作业人员提供资料（资质）审核把关不严，未及时发现并消除事故隐患；对项目施工爆破工作，也未安排专门人员进行现场安全管理，对本起事故的发生负有重要管理责任。...............。

*.什玲镇政府：作为业主单位，又是属地政府，对于该建设项目监督检查不严，没有及时发现施工单位违法违规行为，未完全尽到业主督查和属地安全管理职责。...............。

*、事故防范和整改措施建议

（*）海南*建公司、*川鑫和远大公司，*是要深刻汲取“*·*”事故教训，加强现场安全管理，严格落实各项风险防控和隐患排查治理措施，切实做到风险防控到位、隐患排查治理到位；*是严格执行安全生产规章制度和操作规程，开展好本单位安全生产教育和培训计划，加大对从业人员的安全意识及安全技能培训，提高从业人员的风险预判及隐患排查处理能力；*是保证安全生产投入的有效实施，切实提高企业安全生产管理水平，并开展“举*反*”安全警示教育，吸取事故教训，杜绝安全事故再次发生。

（*）县各单位要深刻吸取此次事故的教训，举*反*，认真贯彻落实县委、县政府安全生产工作决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任。什玲镇政府要加强与住建、执法等部门的联动，充分发挥执法震慑作用，开展辖区内的施工项目大排查大整治，齐抓共管，坚决堵住安全生产管理漏洞，对无视安全生产、违法违规施工的行为要及时制止和依法严查，坚决防范安全事故发生；同时，要对施工单位、监理单位相关负责人开展约谈，加强安全教育，压实安全生产责任，确保安全隐患整改到位。县公安局治安大队要严格执行《民用爆炸物品安全管理条例》等法律法规，认真履行监管职责，加强对县内爆破作业现场的安全督查，对发现的违法、违规作业行为要及时督促整改，并严格查处。县综合行政执法局、县住建局要依法查处事故中违法违规的责任单位和责任人，起到处罚*次，警示*片的效果。

（*）各乡镇（场居）、县各相关单位、县内各企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进*步完善安全生产管理制度，有效开展双重预防机制建设，加强隐患排查治理，检查安全防护措施落实情况，确保人民群众生命财产安全。

             县“*·*”事故调查组