保亭县人民医院“3·2”楼道人员死亡事件调查报告

保亭县人民医院“*·*”楼道人员死亡事件调查报告

****年*月*日**时许，*名男子在保亭县人民医院老年科*层楼道（未投入使用）走动时突然瘫倒在地，经抢救无效死亡（死者：李良运，男，汉族，**岁，身份证：******************，吉林省辽源市龙山区福镇街道）。

事件发生后，县委、县政府高度重视，要求相关部门做好善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训。为查明事件原因，依法追究责任，深刻总结教训，采取有效措施防止类似事件再次发生。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经县政府同意，于****年*月*日成立保亭县人民医院“*·*”楼道人员死亡事件调查组（简称：县“*·*”事件调查组）。事件调查组由县政府常务副县长担任组长，县应急管理局主要负责人任副组长，县卫健委、县检察院、县应急管理局、县人社局、县综合行政执法局、县公安局、县总工会、保城镇政府等单位分管领导为成员，对事件依法展开调查。按照“*不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问相关人员、查看监控视频等，基本查明了事件发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事件性质，并提出了措施建议。经调查认定，县“*·*”事件是*起突发心脏病死亡的意外事件。

    *、事件基本概况

****年**月**日，根据《关于保亭县人民医院感染病区建设项目初步设计和概算的批复》要求，在保亭县人民医院内划区相对独立建设感染病区，规划建设病床数**张，场地面积约****.**平方米，拟建*栋地上*层地下*层综合楼，建筑面积约****.**平方米，项目总投资*****.**万元。事发时（****年*月*日）该项目已建设完成，部分投入使用，因为部分病房厕所存在渗水，由施工单位（屹峰建设有限公司）进行返修。

（*）建设单位

保亭县医疗集团总院（保亭县人民医院）始建于****年，是*级甲等综合公立医院，占地面积*****平方米，总建筑面积*****平方米，设有临床科室**个，医技科室*个，行政职能科室**个，实际开放病床***张，现有在职职工***名。 

（*）施工单位

屹峰建设有限公司，创建于****年*月，法人代表：洪佳成，注册资金：*****.**万元整（*亿**拾*万*仟*元整），注册地址：江苏省淮安市漕运镇*堡严星村*组*号，统*社会信用代码：******************。持有广东省住建厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：***********，具有地基基础工程专业承包*级、建筑装修装饰工程专业承包*级、建筑安装工程专业承包工程*级、市政公用工程施工总承包*级、建筑工程施工总承包*级等资质，有效期至****年*月**日。

（*）事件当天天气情况

据保亭县气象台的观察资料显示，****年*月*日**至**时期间，保城镇地区（保亭县人民医院*区）多云阴天无雨、日照明亮、无雷电发生，气温**.*-**.*℃，偏东风*级（*.**/*）。

（*）事件周围环境情况

事发地是在保亭县人民医院老年科*楼楼道，楼道内灯光充足、可见度清晰，楼道周围没有任何工具和障碍物。

图*.****年*月*日李良运在楼道走动时监控画面照片

图*.****年*月*日李良运在楼道走动时监控画面照片

图*.****年*月*日李良运瘫倒现场监控画面照片

*、事件经过及应急处置情况

（*）事件经过

****年*月*日**时**分，李良运从保亭县人民医院老年医学科*楼（事发时尚未投入使用）*个房间出来后，在楼道来回走动时突然瘫倒在地。此时，与李良运擦身经过的曲付国发现后立即上前查看李良运情况，进行初步施救，并紧急到*楼护士站呼叫值班医生；值班医生**时**分到达现场开展抢救；**点**分转送到急诊科抢救室抢救；**时**分，保亭县人民医院***急救人员宣告李良运抢救无效临床死亡（通过调查询问和查看监控录像）。

（*）应急处置及医疗救助情况

*.应急处置情况

**点**分，县应急管理局接到县公安局报告，接报后第*时间联系县医院了解情况，并组织人员前往事件现场，安抚家属情绪，同时对现场进行拍照取证，并向目击者等相关人员详细询问事件情况，第*时间上报事件信息。

*.医疗救助情况

**时**分，正在保亭县人民医院老年科*楼护士站值班的护士黄碧争，接到曲付国求救信息后立即拨打急救中心***电话，并联系同在老年科*楼值班医生王宇博随曲付国前往老年科*楼事件现场对李良运开展抢救。通过查体：此时李良运双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压无法测出，脉搏微弱，约**-**次/分，值班医生王宇博和护士王艳立即行心肺复苏术，护士黄碧争开通静脉通道。

**点**分急诊科医护人员到达现场，立即参与抢救工作，查体：** */*****，* *次/分，昏迷状，双侧瞳孔等大固定，对光反射消失，口唇、面色发绀，*肢苍白，颈动脉搏动消失。经行心肺复苏、电除颤、气管插管及应用多巴胺、肾上腺素等抢救药物救治后，李良运恢复自主心率，除颤仪监测显示约**次/分，但仍无自主呼吸，予球囊辅助通气。

**点**分紧急将李良运从老年科*楼转运至急诊科进行抢救。

**点**分转送到急诊科抢救室，此时李良运血压显示为*，没有自主呼吸，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔等大固定，对光反射消失，口唇*肢皮肤紫绀苍白。

**点**分，连接呼吸机和自动心外按压机持续心肺复苏，再次用肾上腺素药物复苏和电除颤复律，用多巴胺升压。

**点**分，李良运还未自主呼吸，没有心脏搏动，进行心电图检查，显示直线，宣告抢救无效患者临床死亡，并出具居民死亡医学证明(推断)书，死亡原因为心脏病（未特指）。

（*）应急处置评估

本次事件按事故报告程序逐*上报，没有发生迟报、谎报、瞒报事件的情况，符合事件应急处置信息上报基本程序要求。

(*)善后工作情况

在事件发生后，保亭县人民医院立即成立了应急处置工作小组，负责善后工作事宜，经过多次与家属和屹峰建设有限公司沟通协商，促成了施工单位与死者家属的调解协议签订工作。****年*月*日，屹峰建设有限公司与死者家属签订*次性人道主义补偿协议书。同时与殡仪馆沟通联系，争取到为死者家属免去了尸体处置与存放的全部费用，死者家属情绪稳定，未产生不良的社会影响。本次事件的善后工作无任何异议，未发生任何口角争论，涉事多方达成*致善后处理意见。

*、事件造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(*)死者情况

李良运，男，**岁，身份证：******************，籍贯：吉林省辽源市龙山区福镇街道。

(*)直接经济损失

事件造成*人死亡，直接经济损失**万元(含*次性人道主义补偿金、丧葬费等费用)。

*、事件发生的原因和事件性质

（*）刑事责任方面

经查验保亭县人民医院出具的死亡证明材料，结合保亭县公安局技术人员现场勘验情况，确定本次事件不是刑事案件。

（*）事件直接原因

经现场勘察及事件有关单位提供的材料，调查认定，李良运在保亭县人民医院老年科*楼楼道走动时突发心脏病，是造成死亡的直接原因。

（*）事件间接原因

李良运对自身健康状况未及时排查且未及时发现自身心脏问题，从而未能及时做到发病前预防，导致突发心脏病，是造成死亡的间接原因。

（*）事件性质

综上所述，事件调查组认定，“*·*”楼道人员死亡事件是*起突发心脏病意外事件，不属于生产安全事故。

*、事件防范和整改建议

为深刻汲取事件教训，举*反*，有效防范和坚决遏制类似事件发生，建议屹峰建设有限公司要加强对临时雇佣用工人员安全管理，对临时雇佣人员的身体健康情况要做全面的检查，确保雇佣人员身体健康。